МИЦЕТОМА
(обзор литературы)
 

Корнишева В.Г.
Кафедра дерматовенерологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Первые случаи мицетомы описаны более 100 лет назад, но многие аспекты этого полиэтиологического заболевания остаются недостаточно изученными. В нашей стране зарегистирировано более 120 больных мицетомой (1-5). Но в настоящее время стало больше выявляться больных с такой патологией (4). Из всех заболевших 1/2 были жители Кавказа, 1/3- Европейской часть страны, и единичные случаи инфекции в Сибири, на Дальнем Востоке, Урале, в Средней Азии , на Алтае (6, 7). Наибольшая заболеваемость мицетомой в Африке, в Судане, Сенегале, Мавритании, Сомали, где длинные сухие периоды сменяются на короткие дождевые сезоны (8,9). За 30 лет в Мексике зарегистрировано 2105 случаев мицетомы (10). Инфекция типична для Мексики и Центральной Америки, реже встречается в Индии (11-15). Единичные случаи в Европе (16,17). Однако в последние годы заболеваемость мицетомой в Европе возросла за счет привозных случаев (18,19). De Hoog G.S. и соавторы (19) считают, что концепция об эндемичности этиологических агентов эумицетомы нуждается в пересмотре, так как различные сапрофиты могут попадать при травмировании кожи и выживать.

ЭТИОЛОГИЯ.

Мицетому вызывают актиномицеты и истинные грибы (Eumycetes) (2,20,21). Основными возбудителями мицетомы являются следующие актиномицеты: Actinomadura madurae (22), A. pelletieri (23), Streptomyces somaliensis (23,24), Nocardia asteroides (25), N. brasiliensis (12,22), N. transvalensis (26), N.otitidiscaviarum, Nocardiopsis dassonvillei (11). Истинные грибы, которые являются наиболее частой причиной мицетомы у человека (27): Madurella mycetomatis (8-10, 29-30), M. grisea (10,12,31), Pseudallescheria boydii (12), Acremonium kiliense (30), A. falciforme (30, 31), A. recifei (32), Leptosphaeria tompkinsii,senegalensis, Exophiala jeanselmei (16), Neotestudina rosatii, Pyrenochaeta romeroi (ранее относили к M. grisea) (30), Curvularia lunata, Aspergillus nidulans, A. flavus, Fusarium solani var. minus (27). Истинные грибы, вызывающие мицетому, относятся к несовершенным грибам или к аскомицетам. В нашей стране наиболее частыми возбудителями мицетомы являются актиномицеты (Actinоmadura madurae, Nocardia brasiliensis, Streptomyces somaliensis ), реже грибы (Р. boydii) (2-5). По нашим наблюдениям актиномицеты в 5 раз чаще были причиной мицетомы, чем грибы (5).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

 Мицетомой чаще болеют мужчины. По данным разных авторов соотношение мужчин к женщинам колеблется от 3:1 до 5:1. Заболевание начинается в возрасте от 20 до 45 лет(10,24,25, 30). Мицетомой болеют жители сельской местности. Колотые раны шипами могут быть входными воротами для почвенных микроорганизмов, или грибы могут расти как сапрофиты на шипах и попадать в организм человека при ранении кожи (8). Заболевание не передается от человека к человеку или от животного к человеку (20).Травма является основным условием, предшествующим развитию заболевания, и обязательно с последующим загрязнением раневой поверхности почвой, пылью. Чаще переломы, колотые, резаные, скальпированные раны явились входными воротами инфекции. Особенностью эпидемиологии у наблюдаемых нами больных был ятрогенный характер инфицирования. А у некоторых больных инфицирование произошло в результате самолечения (5).

Инкубационный период чаще 1-2 месяца. Поражение начинается с места небольшой травмы и медленно распространяется по протяжению в течение месяцев и лет (17). Наиболее часто поражается стопа (20,27). Локализация мицетомы зависит от того какая область была травмирована (10,17,24). Типично поражение нижних конечностей (10,24, 25), реже верхних конечностей (26). Почти у всех наблюдаемых нами больных было поражение нижних конечностей (стопа, колено). В жарких странах частота поражения головы, шеи, грудной клетки, спины объясняется обычаем местных жителей носить связки дров, мешки земли на голове, спине (17,20, 30, 31).

КЛИНИКА.

На месте проникновения возбудителя появляется небольшой подкожный узел. На стопе часто это поражение располагается между первой и второй метатарзальными костями на тыльной или подошвенной поверхности, плотной или плотно-эластичной консистенции, безболезненный. Кожа вокруг поражения нормальной окраски и в начале заболевания не поражается(1,3). Спустя большое количество месяцев инфекция распространяется по подкожно-жировой клетчатке, создавая большую область индурации. Около первичного очага поражения формируются множество новых небольших абсцессов, которые соединяются между собой свищевыми ходами (20). Когда эти свищи выходят на поверхность кожи, то в этих областях появляется размягчение, затем они вскрываются. Отделяемое свищей скудное, сиропоподобное, серозно-кровянистое и содержит характерные зерна, которые видны невооруженным глазом. Цвет зерен различный, что зависит от микроорганизмов. Белый цвет характерен для зерен из Acremonium kiliense и Pseudallerscheria boydii (15), красный для А. pelletieri (23), черный для Madurella mycetomatis(20), светло-желтый для актиномицетов. Зерна не всегда обнаруживаются. Свищи, открываясь, длительно функционируют или могут спонтанно закрыться (21). Количество свищей и распространенность поражения не отражает истинное прогрессирование инфекции (20).Заболевание течет годами, постепенно деформируя конечность. Пораженная стопа отечна, значительно увеличена в размере , деформирована слившимися узлами, пронизанных свищами. Часть узлов покрыта буроватыми корочками, при снятии которых обнажаются свищевые отверстия. По краю свищей могут быть вегетации, за счет которых свищевые отверстия сосочкообразно вытягиваются. Кожа пораженной конечности синюшно-красного цвета, рубцово-измененная, пигментированная. При пальпации деревянистой плотности. Пальпируются увеличенные регионарные лимфатические узлы до 1,5 см в диаметре, плотно-эластичной консистенции, безболезненные, подвижные. Мышцы пораженной конечности атрофичны. Несмотря на обширность поражения мягких тканей и костей больные, пользуются пораженной конечностью, опираясь при ходьбе. Поражение костей не сопровождается болью, которую нельзя терпеть(8), но появление спонтанных болей является указанием на поражение костей (33). Мышцы, нервы и сухожилия относительно устойчивы к инвазии. Лихорадка, лейкоцитоз, анемия, потеря веса или нарушения общего состояния не характерны для заболевания (27). Распространение инфекции идет лимфатическим путем. Регионарные лимфатические узлы могут увеличиваться в размере, но редко содержат возбудителей (8). Для инфекции не характерно распространение гематогенным путем. Крайне редко может быть мицетома более, чем в одной локализации (20, 27). Инфекция может быть фатальной в некоторых случаях, таких как мицетома грудной клетки, когда инфекция проникает в плевру или мицетома головы, проникающая в свод черепа, или мицетома области шейного отдела позвоночника, которая приводит к компрессионному перелому позвоночника и развитию менингита (34). Такое поражение очень трудно лечить. Заболевание, постоянно прогрессируя , приводит к летальному исходу (27). Течение нелеченной мицетомы характеризуется безжалостным прогрессированием. Течение актиномицетомы, особенно инфекции, обусловленной Streptomyces somaliensis, считается более злокачественным, чем эумицетомы (8). Кости одинаково поражаются, как при актиномицетоме, так и эумицетоме, появляются остеопороз, периостальная реакция и мелкие полости (35). Различают следующие клинико-рентгенологические стадии заболевания: 1.поверхностная, которая характеризуется поражением только мягких тканей; 2 стадия протекает с вовлечением костей, в которых определяются мелкие очаги остеопороза, размером от1 до 5 мм, напоминающие отверстия, сделанные пробойником, и явления периостита. Для 3 стадии характерно обширная деструкция костей. Кости напоминают кусочки тающего сахара. Рентгенологическое обследование при мицетоме помогает выявить распространенность поражения костей (2) . Sharif H.S. с соавторами (36) провели 15 больным мицетомой до и после хирургического лечения обследование с помощью компьютерной томографии и магнитного резонанса. Пришли к заключению, что ранние изменения в костях хорошо диагностирует только компьютерная томография. Магнитный резонанс чувствителен к выраженности воспалительной реакции в коже, подкожной клетчатки, мышцах, связках и других мягких тканях. Изотопное сканирование кости часто выявляет патологию, при этом отсутствует поражение в костях на рентгенологических снимках. Признаки сцинтиграфии костей при мицетоме идентичны признакам острого остеомиелита, ассоциированного с целлюлитом. Сцинтиграфия имеет значение для выбора лечения (37).

Fahal A.H. и соавторы (38), при изучении функции щитовидной железы у 72 больных мицетомой, патологии не выявили. Neumeister B. и соавторы (16) считают, что мицетома, вызванная оппортунистическими грибами и атипичными микобактериями может быть у видимо здоровых людей и быть признаком пониженного иммунитета. При иммунологическом обследовании 21 больного в период обострения заболевания нами выявлено снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов. Снижение относительного содержания Т-лимфоцитов обусловлено, как снижением процентного количества Т-хелперов, так и Т-супрессоров. В период улучшения после, проведенного курса лечения оставалось снижение относительного содержания Т-лимфоцитов, при этом другие показатели клеточного иммунитета достигали нижней границы нормы (39). В крови больного с мицетомой обнаруживаются антитела к антигенным экстрактам инфекционного агента. Наиболее обширное обследование сделано E.S.Mahgoub (27), который использовал иммунодиффузию. Тесты четко разделили актиномицетому от эумицетомы. Были перекрестные реакции между актиномицетами. Титры падали, как только у больных состояние улучшалось. Серологические исследования показали, что наиболее необходимы они у больных, не имеющих функционирующих свищей, и в такой ситуации, когда биопсия экономически не возможна (20). Salinas-Carmona M.C.и соавторы (40) выявили тесную корреляцию между клиническим состоянием больных мицетомой и концентрацией антител к белку 26 и 24 Кда Nocardia brasiliensis, что возможно использовать в диагностике. Usnarska-Zubkiewicz L. и соавторы (14) применили метод прямой иммунофлюоресценции для выявления актиномицетов, результаты которого совпали с данными культурального исследования.

Лабораторная диагностика включает микроскопическое и культуральное исследования отделяемого свищей. При микроскопии изучаются зерна, их цвет, консистенция и особое внимание уделяется исследованию края зерна. На основании микроскопии зерна делается заключение о том, вызвано ли заболевание грибами или актиномицетами. Hаличие колбовидных обpазований по пеpифеpии зеpна позволяет сделать заключение о наличии зеpна-дpузы (2).

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение больных мицетомой зависит от того какими микроорганизмами вызвано заболевание. При эумицетоме и актиномицетоме назначается разная этиотропная терапия. Больным с актиномицетомой помогает лечение антибактериальными средствами. Успешные результаты получены при недлительных инфекциях, обусловленных всеми актиномицетами, включая Actinomadura madurae, Nocardia spp.и Streptomyces somaliensis (3, 20, 27). Kаr P.K. и соавторы (13) в течение 2 месяцев назначали дапсон по 100 мг 2 раза в день с последующим хирургическим иссечением. Терапию дапсоном продолжали в течение года до полного излечения. Комбинированное лечение триметоприм-сульфаметоксазол дает наилучшие результаты(41). Как основа лечения, котримаксозол (триметоприм-сульфаметоксазол) лидирует в лечении большинства случаев(23). L.G.Castro с соавторами (12) считают необходимым комбинировать сульфаметоксазол(800мг) и триметоприм(100мг) с преднизолоном(10мг/сутки). Было успешным комбинированное хирургическое лечение с котримаксозолом (26). E.S.Mahgoub (27) лечил 144 больных актиномицетомой; 63,2% были излечены, существенное улучшение получено у 21,5%. Считает, что наилучшей комбинацией является стрептомицин с дапсоном или с триметоприм-сульфаметоксазолом. Wortman P.D (42) отмечает наилучшую комбинацию при лечении актиномицетомы триметоприм-сульфаметоксазол с антибиотиками (амикацин, амоксициллин, клавуланат). Lopez M. (43) использовал 2 больным с поражением костей N. brasiliensis комбинацию амоксициллина- клавулановой кислоты в доза по 3 табл. \день от 5 до 6 мес (каждая табл. содержит- 500мг амоксициллина и 125мг клавулановой к-ты). Побочных действий и рецидивов заболевания не отмечено. Эти антибиотики могут использоваться при лечении актиномицетомы с поражением костей при резистентности к обычно используемой терапии. С.А.Бурова (4) лечение 23 больных актиномицетомой проводила актинолизатом (стерильный фильтрат метаболитов аэробных актиномицетов), антибиотиками (аминогликjзиды, макролиды и др), ангиопротекторами, десенсибилизирующими и дезинтоксикационными средствами. Местное лечение заключалось в промывании свищей водорастворимыми мазями на полиэтиленгликолевой основе. Применяла хирургическое лечение.

Результат медикаментозной терапии при эумицетоме вызывает разочарование. E.S.Mahgoub (27) отмечал улучшение инфекции, вызванной M. mycetomatis, при лечении кетоконазолом, особенно когда ежедневная доза была от 300 до 400 мг. Venugopal P.V., Venugopal T.V.(30) лечили 10 больных эумицетомой в течение 8-24 месяцев кетоконазолом по 400 мг\сутки. При наблюдении в течение 2 лет рецидива заболевания не отмечено. При эумицетоме системное и местное введение в очаги поражения амфотерицина В малоэффективно (20). Лечение итраконазолом по 200 мг/сутки от 2 мес. до 18мес.было успешным (29,31,32,44,45).

Хирургическое иссечение небольших, хорошо инкапсулированных очагов эумицетомы является эффективным (21,27). Ампутация проводится для ограничения обширных эумицетом (20). Е.И. Горбунов (46) успешно производил костнопластические ампутации по Пирогову больным Йемена с поражениями голени и дистальных отделов стопы, а также всей стопы, но без вовлечения пяточной кости. О.Б.Минскер и соавторы (47) считают, что недостаточная эффективность консервативной терапии некоторых форм глубоких микозов вынуждает обратиться к хирургическому методу лечения. Основная цель оперативного лечения заключается в одномоментном или поэтапном иссечении очагов поражения в пределах видимо здоровых тканей. При мицетоме лечение заключается в иссечении очагов поражения с ушиванием раны или с одномоментной или отсроченной пластикой. Д.М. Билусяк, В.З. Свиридюк (48) отмечают положительное действие кетоконазола до операции. Хирургическое лечение предусматривает радикальное удаление патологического очага при стремлении сохранить опорную функцию конечности. Обширные дефекты мягких тканей, особенно в области суставов, требуют первичной или вторичной аутодермопластики. Shafei H. с соавторами(49 ) рекомендуют радикальную резекцию поражений, которую необходимо сочетать с длительным лечением антифунгальными препаратами (кетоконазол по 400 мг\сутки ). При лечении актиномицетомы используется актинолизат, как патогенетическое лечение (3,50). Выявлено активизирующее влияние актинолизата на иммунокомпетентные клетки больных и здоровых лиц (49).Однако лечение медикаментозное или хирургическое часто бывает малоэффективным (4,51).

Проводимая нами комплексная терапия включала этиотропные, патогенетические лекарственные средства, физиотерапевтическое лечение. Основной курс лечения больным эумицетомой проводился полиеновыми антибиотиками (амфотерицином B по 50 тыс. ед внутривенно капельно 2 раза в неделю N15, амфоглюкамином или микогептином по 400 тыс. ед. в сутки 3-4 недели с последующим перерывом) и производными имидазола (кетоконазолом (400мг в сутки), миконазолом). Успешно было лечение производными имидазола (дактарин, кетоконазол). Основной курс этиотропного лечения больных с актиномицетомой проводился антибиотиками широкого спектра действия (пенициллин, ампициллин, линкомицин, гентамицин, канамицин, стрептомицин, клафоран, олететрин и др.) в среднетерапевтической дозе в сутки в течение 7-14 дней с последующей сменой на антибиотик другой группы. Антибиотикотерапия длилась 30-40 дней, после чего делался перерыв на 2-3 недели. Затем лечение вновь продолжалось. Антибиотикотерапия сочеталась с сульфаниламидными препаратами. Средняя длительность наблюдения за больными составила 8,3 месяца (39). Исход лечения актиномицетомы зависел от длительности заболевания: при длительности болезни более 2 лет в два раза уменьшалась эффективность проводимой терапии и при длительности более 13 лет в 0,2 случаев закончилась ампутацией. Консервативное лечение при поверхностной форме мицетомы в три раза эффективнее, чем лечение больных, имеющих глубокую форму этого заболевания с поражением костей(39). Патогенетически обосновано лечение мицетомы, сочетающее этиотропную терапию с хирургическим лечением, ускоряющее санацию и нормализующее иммунологические показатели.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ариевич Ф.М., Минскер О.Б. О мицетоме стопы в СССР. Проблемы глубоких микозов. Вып 1. Москва.1969;193-209.
2. Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д. Руководство медицинской микологии. М:Медицина 1978; 327.
3. Сяно В.И., Будумян Е.М., Пьянкова О.М. Мицетома кисти.// Вестн. дерматол.1990;11:56-59.
4. Бурова С.А. Мицетома стопы//Тезисы докладов VП Российского съезда дерматологов и венерологов. Часть П. Казань1996;70.
5. Корнишева В.Г. Эпидемиология и этиология мицетомы // Вестн. дерматол1994;2:23-25.
6. Билусяк Д.М., Свиридюк В.З. Мицетома // Клин. хирургия 1990;1:26-29.
7. КасимовН.К., Киямов Ф.А., ЕфремоваЛ.Ф. Мицетома стопы//Вестн.дерматол. 1990;8:71-73.
8. Develoux M., Ndiaye B., Dieng M.T. Les mycetomes en Afrique//Sante1995;5:4:211-217.
9. PhilipponM., LarroqueD., RavisseP. Mycetomes en Mauritanie, especes rencontrees, caracteres epidemiologiques et repartition dans le pays.A propos de122 cas.//Bull Soc.Path.Exot 1992;85:2:107-114.
10. Lopez M.R.,Mendez T.L.J.,Lavalle P.,Welsh O.,Saul A. et al.Epidemiologia del micetoma en Mex-ico: estudio de 2105 casos//Gas.Med. Mex1992;128:4:477-481.
11. Bapat K.C. Actinomycotic mycetoma. Report of a case with diagnosis by fine needle aspira-tion//Acta Cytol 1991; 35: 6: 770-772.
12. Castro L.G.,Belda Junior W.,Salebian A.,Cuce L.C. Mycetoma:a retrospective study of 41 cases seen in Sao Paulo, Brazil, from 1978 to 1989//Mycoses 1993;36:3-4:89-95.
13. Kar P.K., Sadhotra L.P., Tambay Y.G.,Sharma S.C., Jha P.K. Mycetoma caused by Nocardia brasiliensis // Ind. J. Dermatol.Venerol 1990; 56: 3: 238-239.
14. Usnarska-Zubkiewicz L., Tendolkar U.M., Deodhar L.P., erajani H. et al. Microbiological study of mycetoma patients from Bombay with special reference to actinomyces immunofluores-cence. // Ind. J. Path. Microbiol 1993;36:3:245-252.
15. Venugopal P.V, VenugopalT.V. Pale grain eumycetomas in Madras. //Austral.J.Dermatol 1995;36:3:149-151.
16. Neumeister B., Zollner T.M., Krieger D., Sterry W. et al Mycetoma due to Exophiala jeanselmei and Mycobacterium chelonae in a 73-year-old man with idiopathic CD4+ T lymphocytopenia. //Mycoses 1995;38:7-8:271-276.
17. Nozais J.P., Canel M.A., Datry A., Danis M. Mycetoma of the neck and the nape of the neck due to Madurella mycetomatis. Apropos of a case in Mauritania. //Bull. Soc. Path. Exot 1995;88:3:103-104.
18. Castro L.D. Diagnostic problems with imported cases of mycetoma in The Netherlands. //Mycoses 1993;36:11-12:341-342.
19. Hoog G.S., Buiting A., Tan C.S., Stroebel A.B.et al. Diagnostic problems with imported cases of mycetoma in The Netherlands//.Mycoses1993;36:3-4:81-87.
20. Kwon-ChungK.J.,BennettJ.E. Medical mycology. Lea & Febiger. Philadelphia1992; 866.
21. Rippon J.W. Medical mycology. The Pathogenic Fungi and the Pathogenic Acinomy-cetes.W.B.Saunders Company1988; 797.
22. Lopez M.R.,Mendez T.L.J.,Lavalle P.,Welsh O.,Saul A. et al. Epidemiologia del micetoma en Mexico: estudio de 2105 casos. //Gas.Med. Mex1992;128:4:477-481.
23. Ndiaye B., Develoux M., Langlade M.A., KaneA. Actinomycotic Les mycetomes actinomyco-siques. A propos de 27observations dakaroises, traitement medical par le cotrimoxazole. //Ann.Dermatol 1994;121:2:161-165.
24. DevelouxM., Ndiaye B., Dieng M.T. Les mycetomes en Afrique. Sante 1995;5:4:211-217.
25. OliveroJ.J, AlfaroF.G. Case in point Madura foot (mycetoma).Hospital Practice 1995;30:1:29.
26. Mirza S.H., Campbell C. Mycetoma caused by Nocardia transvalensis. //J.Clin.Path 1994;47:1:85- 86.
27. Mahgoub E.S. Murray I.G. Mycetoma. London, William Heinemann Medical Book 1973;245.
28. Castro L.G.,Belda Junior W., Salebian A.,Cuce L.C. Mycetoma:a retrospective study of 41 cases seen in Sao Paulo, Brazil, from 1978 to 1989. // Mycoses1993;36:3- 4:89-95.
29. Nozais J.P., Canel M.A., Datry A., Danis M. Mycetoma of the neck and the nape of the neck due to Madurella mycetomatis.Apropos of a case in Mauritania. //Bull.Soc.Path.Exot 1995;88:3:103-104.
30. Venugopal P.V., Venugopal T.V. Treatment of eumycetoma with ketoconazole. //Austral. J.Dermatol 1993;34:1:27- 29.
31. Lee M.W., Kim J.C., Choi J.S., Kim K.H., Greer D.L.Mycetoma caused by Acremonium falci-forme:successful treatment with itraconazole. //J.Am.Acad.Dermatol 1995;32:5:2:897-900.
32. Zait C., Porto E., Heins-Vaccari E.M., Sadahiro A et al. Subcutaneous Hyalohyphomycosis caused by Acremonium recifei:case report //Rev.Inst.Med.Trop.Sao Paulo 1995;37:3:267-270.
33. Philippon M., Larroque D., Ravisse P. Mycetomes en Mauritanie, especes rencontrees, caracteres epidemiologiques et repartition dans le pays. A propos de 122 cas. // Bull.Soc.Path.Exot 1992; 85:2:107-114.
34. Badiane S.B., Sakho Y., Ndiaye M.M., Kane A., et al. Les mycetomes a expression neu-rologigue.Difficultes herapeutiques inherentes a ces localisations. A propos de 5 cas. //Dakar Med 1992;37:2:117-121.
35. Castro L.G.,Belda Junior W., Salebian A.,Cuce L.C. Mycetoma:a retrospective study of 41 cases seen in Sao Paulo, Brazil, from 1978 to 1989. // Mycoses1993;36:3:4:89-95.
36. Sharif H.S., Clark D.C., Aabed M.Y., Aideyan O.A. et al. Mycetoma: comparison of MR imaging
with CT. // Radiol 1991;178:3:865-870.
37. Brada F.J., Araujo E.B., Camargo E.E., Rivitti N et al. Scintigraphic evaluation of my-cetoma// Nucl.Med.Com 1993;14:9:814-818.
38. Fahal A.H., Omer S.M., el Razig S.A., Ali A.B.,.et al. Thyroid function in patients with mycetoma. //East Afr.Med. J.1995;72:7:454-456.
39. Корнишева В.Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез, клиника, лечение. Автореф .дис...д-ра мед.наук. Санкт-Петербург 1998; 37.
40. Salinas-Carmona M.C., Welsh O., Casillas S.M. Enzyme-linked immunosorbent assay for serological diagnosis of Nocardia brasiliensis and clinical correlation with mycetoma infec-tions. //J.Clin.Microbiol 1993;31:11:2901-2906.
41. Welsh O. Mycetoma. //Seminars Dermatol 1993;12:4:290-295.
42. Wortman P.D. Treatment of a Nocardia brasiliensis mycetoma with sulfamethoxazole and trimethoprim, amikacin, and amoxicillin and clavulanate. //Arch.Dermatol 1993;129:5:564-567.
43. Lopez M. Amoxicillin and clavulanic acid in the treatment of actinomycetoma.Intern. J. Dermatol 1993;32:3:218-220.
44. Paugam A. Mycetome fongique: interet de L'itraconazole, a propos d'une observation. //Confrontation 1996;6:14-16.
45. Resnik B.I., Burdick A.E. Improvement of eumycetoma with itraconazole.// J. Am. Acad.Dermatol 1995;33:5:2:917-919.
46. Горбунов Е.И. О методах хирургического лечения мицетомы стопы // Проблемы глубоких микозов. Вып 1. Москва 1969; 217-223.
47. Минскер О.Б., Бурова С.А., Плахотная Г.А., Ведмеденко Л.Ф., и др. Хирургический метод в комплексном лечении больных глубокими микозами. в сб. “Aктуальные вопросы медицинской микологии: заболевания, вызванные условно-патогенными грибами” Лениниград.-1987; 71-72.
48. Билусяк Д.М., Свиридюк В.З. Мицетома // Клин.хирургия 1990;1: 26-29.
49. Shafei H., McCormick C.S., Donnelly R.J. Madura foot of the chest wall; cure after radi-cal excision. //Thorac.Card.Surg.1992; 40:4:198-200.
50. Бурова С.А., Егорова Т.П., Ушаков Р.В., Царев В.Н. Иммуномодулирующее влияние актинолизата у больных актиномикозом и неспецифическими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. в сб. материалов П Международного микологического симпозиума "Микозы и иммунодефициты" Ленинград 1991.
51. Walker R.M., Ashdown L.R., Maguiri E.J. Beneficial effects of hyperbaric oxygen ther-apy in Nocardia brasiliensis soft-tissue infection.// Med. J. Austral 1991;155:2:122-123.