 |
 |
|
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
 |
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
Пенициллиоз
Грибы рода Penicillium, обильно присутствующие во внешней среде, являются одним из наиболее частых лабораторных контаминантов; диагноз пенициллиоза у больных может быть подтвержден только через исследование секции ткани на наличие грибов. Без этого исследования диагноз все равно представляет сомнение, даже при повторном получении Penicillium из мокроты больных с легочной патологией. При повторном выделении грибов исследователи должны определить возможное наличие других грибов, а также источник инфицирования больного (ингаляционно или наличие бронхоэктазов). Часто ассоциирование с бронхоэктазами вызвано тем, что грибы могут быть без выраженной инфекции в ткани. Также наличие грибов может быть случайным и несущественным (не имеющим значения), например, это относится к другим сапрофитам. Среди грибов рода Penicillium только P. marneffei известен как первичный патоген человека и животных. Этот вид уникален среди грибов этого рода, т.к. имеет температурный диморфизм и географически ограниченный ореол распространения (Юго-Восточная Азия и часть дальнего Востока).
У больных с острым лейкозом и гастроинтестинальным кандидозом Рenicillium commune был изолирован из легких и мозговой ткани, где он имел проффузный рост с сосудистой инвазией, тромбозом и инфарктом легкого.
Huang и Harvis описали 10 случаев пенициллиоза, при этом пятеро больных были практически здоровыми людьми, т.е не имели другой патологии. Были изолированы следующие виды Рenicillium: P. crustareum, P. glaucum, P. bertai, P. bicolor, P. spinulosum. До сих пор является неясным, являются ли эти грибы первичным этиологическим агентом.
Gilliam и Vest наблюдали достоверные случаи поражения мочевыводящих путей P. citrinum. Больные имели лихорадку, а также предъявляли жалобы на спорадические боли в правом боку и выделялась моча с развитым тонким мицелией. Пиелограммы показали изменения в лоханках правой почки. При дренажной катетеризации мицелиальные образцы P. citrinum были обнаружены только в моче из правого мочеточника.
В научной литературе также описаны 4 случая эндокардитов, вызванных грибами рода Penicillium. При этом в одном случае грибы были изолированы из протезированного клапана и были идентифицированы как P. сhrysogenum, в 3-х случаях – был выделен неидентифицированный Penicillium, вызвавший эндокардит, последовавший за вживлением клапана; P. chrysogenum и неидентифицированные грибы рода Penicillium были изолированы при посттравматическом эндофтальмите, P. citrinum и P.expansum – при микотических кератитах; неидентифицированные виды Penicillium явились причиной системных заболеваний у 2-х иммунокомпрометированных больных и P. decumbens были выявлены в случае фунгемии при СПИДе (больных лечили амфотерицином В).
Penicillium как аллерген.
Часто с аллергическими заболеваниями ассоциируются грибы родов Aspergillus, Penicillium, Botrynis, Monilia, Trichoderma. Колонии Penicillium зеленого цвета часто можно видеть на вещах, хранившихся в подвальных помещениях. Грибы Penicillium присутствуют в сырах Камамбер и Рокфор и могут вызывать клиническую симптоматику у сенсибилизированных лиц.
Наиболее аллергенными являются грибы родов Alternaria, Aspergillus, Cladosporuim и Penicillium. Встречаемость сенсибилизации к грибам у больных бронхиальной астмой приближается к 25%. В то же время, ингаляционная чувствительность к Penicillius spp. не увеличивает риска побочных реакций на пенициллины.
Установлено, что домашние растения вызывают лишь незначительное увеличение количества спор таких грибов, как Cladosporium, Penicillium, Alternaria и Epicoccum в жилых помещениях.
Пенициллез, обусловленный Penicillium marneffei.
Пенициллиоз marneffei– заболевание, вызываемое грибом Penicillium marneffei (Segretain, 1959), впервые выделенным из печени бамбуковой крысы; широко распространенней в Юго-Восточной Азии. Segretain, описавший гриб, был инфицирован грибом после случайного контакта своего пальца с выделенной культурой. В научной литературе (с 1959 по 1990 г.г.) описано около 30 случаев заболевания у человека, вызванных Penicillium marneffei, в основном - на Востоке и в Юго-Восточной Азии. Первый случай пенициллиоза был отмечен у американского священника с лимфогранулематозом, проживающего в Северной Каролине (США), но некоторое время работавшего во Вьетнаме.
Jayanetra и соавторы описали 5 случаев (3 – с летальным исходом) диссеминированного пенициллиоза в Таиланде. В одном случае - больной проживал во Флориде (США), но много путешествовал по Дальнему Востоку. Зарубежными авторами также доложены 9 случаев диссеминированного процесса (в 1985 г.) в провинции Хуанхэ (Китай) на границе с Вьетнамом, один случай – в Гонконге. В других работах авторы приводят описание случаев заболевания пенициллиозом четырех ВИЧ-инфицированных больных из Европы и США, трое из которых путешествовали по Юго-Восточной Азии, о месте пребывания четвертого не сообщается.
Наблюдали 30 больных пенициллиозом в возрасте от 3 месяцев до 71 года; семеро из которых работали фермерами; трое – дети младше 10 лет. До установления диагноза пенициллиоза четверо больных получали кортикостероидную терапию по поводу СКВ, гематологических нарушений, при трансплантации почек. Другие больные имели миелогрануломатоз. Клиническими проявлениями пенициллиоза были лихорадка, потеря веса, анемия, что при отсутствии терапии неизбежно вело к смерти. Органы, вовлекаемые в диссеминированный процесс, представлены в таблице.
Таблица.
|
Локализация поражения |
Кол-во больных |
|
Лимфатические узлы Легкие Печень Кожа Селезенка Кости Костный мозг Кишечник Перикард Почки Мозг Пальцы Носоглотка |
19 16 14 13 7 7 4 3 3 3 1 1 1 |
В представленной таблице имеются определенные погрешности, поскольку поражение пальца было вызвано контактом исследователя с культурой, а при поражении носоглотки культуры вовсе не было выявлено, поэтому диагноз поставлен по данным гистологического исследования материала носоглоточной карциномы. Лимфаденит обнаруживали во многих местах, некоторые узлы изъязвлялись, нагнаивались или дренировались через образовавшиеся свищи. Кожные поражения также имели тенденцию к множественности, эритематозности, у некоторых больных наблюдали глубокие подкожные абсцессы (иногда – дренировали с гноем). Остеомиелитические поражения были либо единичные, либо множественные, включающие различные кости и представляющие собой холодные абсцессы, распространяющиеся поражения кожи, или гнойные артриты соседних суставов. Гепатоспленомегалию отмечали во многих случаях диссеминированного процесса (включая троих детей), но желтуху не наблюдали ни в одном случае. На рентгенограммах больных с поражением легких имели место локализованные и неоднородные инфильтраты с или без абсцессов или эмпиемы; один больной со СПИДом имел диффузный инфильтрат. У одного больного рентгенограмма была в норме, но при бронхоскопии высевы гриба были положительными. У одного из трех больных (с вовлечением в процесс толстой кишки) развился перитонит от перфорации поражения в сигмовидной кишке. При лабораторном исследовании – лейкоциты крови нормальные или умеренно повышенные. Тромбоцитопению или лейкопению не отмечали среди тех, кто не имел предрасполагающих заболеваний. Диагноз был установлен при жизни культуральным или гистопатологическим исследованием поражений кожи, костей или печени. Культура костного мозга была позитивной у четырех больных, некоторые - имели положительную культуру крови (чувствительность некоторых культуральных методов не может быть оценена из статей). Другие виды Penicillium не определяли, при этом было не вполне ясно был ли Penicillium marneffei обнаружен в эндемической области как лабораторный контаминант или комменсал в поврежденном респираторном тракте.
В научной литературе амфотерицин В представлен как препарат выбора при пенициллиозе. Высокая летальность в течение терапии указывает на необходимость быстрой диагностики, рецидивы после лечения – на необходимость длительного (несколько недель) курса терапии. Возбудитель был чувствителен к флюцитозину; у ряда больных была положительная динамика при комбинации флюцитозина и амфотерицина В. У одного больного СПИДом отмечали улучшение состояния при применении кетоконазола (400 мг в день); вероятно, этот больной мог иметь только бронхиальную колонизацию, а не инфекцию. Гистопатологическая картина этих поражений (в отличие от нейтрофильной реакции в коже и костях) похожа на гистоплазмоз, т.е. грануломатозное воспаление, некроз и дрожжеподобные клетки внутри фагоцитов. Нагноительные фолликулы представлены как пиогранулема с некротическими областями, содержащими дрожжеподобные грибы, окруженные эпителиоидными клетками, лимфоцитами, плазматическими и гигантскими клетками. Без специальных окрасок поражения могут быть легко спутаны с туберкулезом, коцидиоидомикозом, паркокцидиоидозом или гистоплазмозом. К счастью, определение Penicillium marneffei при специальной окраске не вызывает трудностей для подготовленного специалиста.
Дрожжеподобные клетки Penicillium marneffei - овальные (эллиптические), 3 мкм в диаметре, присоединены внутри гелиоцитов или разбросаны вокруг ткани; вытянутые клетки - до 8 мкм длиной с перегородкой, часто изогнутые как сосиска. Клетки Penicillium marneffei не красят гематоксилином-эозином, по PAS-реакция и GMS. В отличие от Histoplasma capsulatum, редкие клетки Penicillium marneffei в ткани двуядерные.
Лабораторная диагностика
При микроскопическом исследовании гистопатологический материал окрашивают GSM или PAS, наличие дрожжеподобных клеток с перегородкой подтверждает диагноз. Культура Penicillium marneffei, выделенная из мокроты, из содержимого легочных абсцессов или кожных узлов, инкубируется на среде Сабуро с антибактериальными антибиотиками при 25 и 37оС с демонстрацией теплового диморфизма.
Микология.
Согласно систематике Raper и Thom, Penicillium marneffei классифицируется в группу Asynmetrica divanicata и предварительно – в Asynmetrica fasciculata по Ramirez.
Pitt реиндифицировал изолят Penicillium marneffei (АТСС 24100), полученный при первом случае инфицирования человека, как P. primullinium. Sekhom и соавторы тем не менее показали, что изоляты Penicillium marneffei, включающие АТСС, антигенно отличны от изолятов P. primullinium. P. marneffei росли быстро на Сабуро-агаре и продуцировали сероватые, с растворимым пигментом коричнево-красного цвета, колонии (вытянутые, от 3,5 до 4 см в диаметре), которые при 25 оС через 2 недели становились сине-зелеными, как зрелые конидиофоры. Конидиофоры (гладкие) поддерживают конечные везиклы от 3 до 5 метул, каждая из которых содержит несколько фиалид (от 9 до 11 х 2,5 мкм), которые, в свою очередь, поддерживают гладкие, кругло-полукруглые (от 2 до 3 мкм в диаметре) конидии в цепочке. При температуре 37 оС in vitro P. marneffei продуцируют мелкие, бело-коричнево-рыжие, сухие, дрожжеподобные колонии с гладкими поверхностями. Переход мицелия в дрожжевую форму становится очевидным в течение 14 дней в процессе инкубации при 37оС. На ранней стадии превращения клетки мицелия становятся короче, часто септированными. Другие клетки - овальные, почти эллипсовидные, от 2 до 6 мкм в диаметре. Хотя источник возникновения P. marneffei неизвестен, впервые грибы были изолированы в Хуанхэ (эндемическом регионе пенициллиоза в Китае) из некоторых пар бамбуковых крыс, являющихся основным переносчиком этой инфекции. У более 90% этих животных, пойманных в Хуанхэ, был обнаружен P. marneffei во внутренних органах без каких-либо больших поражений (Kwon-Chung,1992).
Лечение. См. раздел "Лечение системных микозов" на Русском медицинском сервере.