Противогрибковые препараты

Комбинированная противогрибковая терапия

Rationale for Combination Antifungal Therapy

[Pharmacotherapy 21(8s):149s-164s, 2001.]

Russell E. Lewis, Pharm.D., and Dimitrios P. Kontoyiannis, M.D., Sc.D.

Резюме

Постоянный рост числа инвазивных микозов и в целом довольно плохие результаты в их лечении, нередко связанные с недостатком адекватных антифунгальных препаратов, ведут к поиску новых лечебных стратегий их применения. Комбинирование противогрибковых препаратов использовали как средство повышения эффективности лечения при различных инвазивных инфекциях, включая криптококкоз, кандидоз и аспергиллез. За исключением криптококкового менингита, для таких комбинаций практически нет данных контролируемых клинических испытаний. Кроме того, существует довольно слабый консенсус относительно того, являются ли такие комбинации синергическими или антагонистическими in vitro и in vivo. В основе таких комбинаций лежат несколько принципов.

Введение

Прошло почти три десятилетия с тех пор как Schimpff и его коллеги выдвинули концепцию антимикробной комбинированной терапии для лечения бактериальных инфекций у иммунокопрометированных больных. До этого ключевого исследования выживание нейтропенических больных с бактериальным сепсисом, вызванного грам-отрицательными микроорганизмами, было меньше чем 10 %, и больше чем половина всех больных умирали в пределах 48 часов от постановки диагноза. Введение комбинации карбенициллина и гентамицина при первых симптомах лихорадки улучшило выживание пациентов с бактериемией, обусловленной Pseudomonas aeruginosa, более чем на 60%. Это продемонстрировало как целесообразность проведения эмпирической терапии, так и оптимальную антимикробную комбинацию, которая до сих пор остается основой лечения лихорадочных состояний у больных с нейтропенией.

В настоящее из крови больных в стационарах США наиболее часто выделяют грам-отрицательные, грам-положительные бактерии и грибы Candida sp. Пандемия ВИЧ-инфекции и постоянный рост числа хронических иммуносупрессированных больных способствует росту частоты других микозов, таких как аспергиллез, криптококкоз, фузариоз и зигомикоз. По сравнению с бактериальными патогенами, грибковые поражения часто более трудны в диагностике, хуже поддаются лечению и связаны с высоким уровнем смертности. Не удивительно, что при наличии резистентных к лечению микотических поражений вопросы комбинированной антифунгальной терапии рассматриваются все чаще.

Имеется несколько потенциальных преимуществ для противогрибковых лекарственных комбинаций (таблица1). В дополнение к расширению спектра и потенциала действия лекарственного препарата, эти режимы могли бы давать более быстрый противогрибковый эффект и позволили бы сократить дозы отдельных средств типа амфотерицина В. Кроме того, они возможно смогли бы предотвращать появление резистентности к противогрибковы препаратам.

Таблица 1. Потенциальные преимущества и недостатки комбинированной антифунгальной терапии

Преимущества	Недостатки
Расширение спектра и длительности антифунгальной активности (аддитивность, синергия)	Снижение уровня и длительности антифунгальной активности (антагонизм)
Повышение спектра активности	Увеличение риска лекарственных взаимодействий
Минимальная токсичность	Увеличение токсичности
Снижение вероятности развития резистентности	Увеличение стоимости лечения

Даже при всех этих потенциальных выгодах, удивительно, что имеется очень мало объективных клинических данных (за исключением криптококкового менингита) поддерживающих рутинное применение комбинированной противогрибковой терапии. Кроме того, значительные дебаты в микологии идут о том, что является синергизмом или антагонизмом in vitro и могут ли эти результаты полностью перенесены в практическую клиническую работу. Учитывая недостаток клинических данных, важно иметь основное понимание концепции комбинированной терапии, включая фармакокинетические и фармакодинамические механизмы синергизма и антагонизма, ограничения имеющихся тестов и данные клинических испытаний. Здесь обсуждается одновременное введение двух или более антимикотиков для лечения трех наиболее часто встречающих микозов, обусловленных условно-патогенными грибами: кандидоза, криптококкоза и аспергиллеза.

Фармакология

Фармакологические взаимодействия

Спектр фармакологической активности имеющихся в наличии антимикробных комбинаций может быть расширена на основе перекрытия фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий. Фармакокинетические взаимодействия, действующие на количество, пропорции соотношение концентраций препаратов, достигаемых в месте инфекции, и могут быть далее классифицированы как непрямые (иногда упоминаемые как коплиментарные) и прямые. Непрямые фармакокинетические взаимодействия происходят, когда второй лекарственный агент получает улучшение пенетрации и аккумуляции в месте инфекции по сравнению с ситуацией, когда вводят только его. Пример - амфотерицин В в лечении криптококкового менингита. Поскольку проникновение амфотерицина В в центральную нервную систему (ЦНС) относительно плохое (< 4%), даже при наличии воспаленных сосудов, может пройти существенное время прежде, чем в месте инфекции будут достигнуты эффективные антифунгальные концентрации. Флюцитозин напротив быстро достигает эффективных концентраций в спиномозговой жидкости (СМЖ). Поэтому, давая эти препараты в комбинации, противогрибковый эффект наступает раньше, чем если бы использовали только один амфотерицин В.

Клиническое значение косвенных фармако-кинетических взаимодействий может зависеть от многих факторов, включая анатомическую локализацию инфекции, вирулентность патогенных агентов, род и разновидность гриба, а также факторов иммунной защиты в месте инфекции. Вообще, выгода от назначения комбинированных препаратов с положительными непрямыми фармакокинетическими взаимодействиями наиболее лучше наблюдается при острых жизненно-угрожающих инфекциях, связанных с высоким риском для жизни; например, менингите и эндоваскулярных инфекциях типа эндокардита. При подостром течении, когда непосредственная угроза жизни ниже (например, при кандидозном остеомиелите), косвенные фармакокинетические взаимодействия могут вызывать более тонкие изменения противогрибковой активности и быть менее значимыми, чтобы иметь реальную клиническую пользу.

Прямые фармакокинетические взаимодействия могут как увеличивать, так и уменьшать активность (и токсичность) данной противогрибковой комбинации из-за влияния на абсорбцию, метаболизм или элиминацию основного препарата. Действительно, в некоторых случаях второй препарат не обязательно может быть противогрибковым (например, блокаторы H₂ рецепторов гистамина в сочетании с капсулами итраконазола). С антимикотиками отмечено несколько клинически существенных фармакокинетических взаимодействий (табл 2). Следует избегать совместного назначения рифампина с итраконазолом или флуконазолом из-за мощной индукции метаболизма для этих препаратов, вследствие чего лечебные концентрации их в сыворотке снижаются. Еще более проблематичными являются многочисленные взаимодействия, которые возникают из-за нефротоксичности амфотерицина В. Это особенно касается комбинации амфотерицина В с флуцитозином, при которой накопление флуцитозина может закончится серьезными гастроинтестинальныеми или гематологическими побочными эффектами особенно в тех случаях, когда дозировки четко не отработаны.

Таблица 2. Прямые взаимодействия, влияющие на фармакокинетику и токсичность противогрибковых препаратов

Противогрибковый препарат	Взаимодействующие препараты	Механизм	Эффект
Амфотерицин B и его липидассоциированые формы	Противоопухолевые препараты	Нефротоксичность	Увеличение частоты нефротоксичности
Амфотерицин B и его липидассоциированые формы	Аминогликозиды, циклоспорин	Нефротоксичность	Увеличение частоты нефротоксичности
Амфотерицин B и его липиаассоциированые формы	Кортикостероиды, тиазиды, серд. гликозиды	Гипокалиемия	Увеличение риска развития аритмии
Флуконазол	Фенитоин, рифампин, циметидин	Индукция метаболизма флуконазола (CYP3A4, 2C9)	Снижение сывороточного уровня флуконазола
Флуконазол	Тиазидные диуретики	Снижение почечной экскреции флуконазола	Повышение сывороточного уровня флуконазола
Кетоконазол, итраконазол^a,b	Карбамазепим, фенитоин, рифампин, изониазид	Индукция метаболизма CYP3A4	Снижение сывороточного уровня этих азолов
Кетоконазол, итраконазол^a,b	Блокаторы H2 рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, антациды	Снижение pH желудочного содержимого и абсорбции азолов	Снижение сывороточного уровня этих азолов
Флуцитозин	Амфотерицин B	Повышение клеточной проницаемости, снижение почечной элиминации флуцитозина	Повышение сывороточного уровня флуцитозина (увеличение гастроинтестинальной и гематологической токсичности)
Флуцитозин	ARA-C	Уменьшение поглощения пермеазы, снижение ингибиции тимидилата синтетазы	Снижение проникновения, активности флуцитозина
Тербинафин	Рифампин	Индукция метаболизма тербенафина(CYP2D6)	Снижение сывороточного уровня тербинафина
Тербинафин	Циметидин	Частичная ингибиция метаболизма тербинафина (CYP2D6)	Повышение сывороточного уровня тербинафина

a – растворимые пероральные формы итраконазола не так подвержены воздействиям как капсулы.

b – новые триазолы (вориконазол, позаконазол) могут иметь схожие профили лекарственных взаимодействий.

Фармакодинамические взаимодействия

Фармакодинамические взаимодействия препаратов находятся в центре внимания исследователей комбинированной противомикробной терапии. Эти взаимодействия, как положительные, так и отрицательные, можно разделить на четыре основные группы:

Затрагивающие спектр действия.
Влияющие на уровень или степень антимикробной активности (синергизм или антагонизм),
Способствующие селекции резистентных микроорганизмов;
Влияющие на токсичность лечебных режимов.

Имеется очень немного антифунгальных комбинаций, построенных исключительно на расширения спектра эмпирической терапии. Это может быть следствием того, что доступные антифунгальные препараты уже имеют широкий спектр относительно наиболее часто встречающихся грибковых инфекций (Candidasp, Cryptococcus sp., Aspergillus sp.). Для некоторых антимикотиков эмпирические комбинации могут закрывать отдельные прорехи в их противогрибковом спектре. Флуконазол, например, недостаточно активен против многих Candida не-albicans и не оказывает никакого действия против Aspergillus sp. Добавление второго препарата с целью охватить и эти патогены в отдельных случаях такой инфекции может быть оправдано. Точно так же более новые лекарства, типа эхинокандинов, при наличии относительно широкого спектра в отношении дрожжей и плесеней, имеют известные прорехи в противогрибковом спектре касающиеся Cryptococcus neoformans и Fusarium sp., и поэтому добавление амфотерицина В может быть оправданным в группах высокого риска развития этих инфекций. В некоторых случаях комбинации назначают чтобы увеличить эффективность действия против известных, но менее часто встречающихся возбудителей микозов (Rhodotorula rubra, Trichosporon beigelii, Fusarium sp., Pseudoallescheria bodyii, Scedosporium rolificans и т.д.). Данные тестов in vitro и in vivo предполагают, что комбинированная терапия может превосходить по действию монотерапию амфотерицином В при неотложной терапии заболеваний, вызванных этими патогенами, у больных с иммунодефицитами.

Достижение синергической активности - наиболее широко цитируемая и интенсивно изучаемая причина для применения комбинаций антимикотиков. Синергию можно определить как усиление фунгицидной активности больше, чем ожидаемая сумма индивидуальных действий каждого препарата в отдельности. Наоборот, антагонизм случается, когда противогрибковая активность комбинации меньше, чем таковая у наименее активного препарата при монотерапии. Аддитивность наблюдается, когда усиление противогрибковой активности - не больше, чем сумма активности отдельных препаратов. Индифферентность комбинации – когда она не более эффективна, чем монотерапия наиболее эффективным агентом.

Фармакологические механизмы доступных в настоящее время антимикотиков предполагают потенциал как для синергии, так и для антагонизма. Четыре функции клетки являются мишенями: целостность клеточной мембраны (полиены), биосинтез эргостерола (азолы, аллиламины), синтез ДНК (аналоги пиримидина) и целостность клеточной стенки (эхинокандины). Много противогрибковых лекарств, однако, имеют плеотропические механизмы действия, которые могут запрещать другие существенные элементы грибкового гомеостаза. Азолы, например, работают преимущественно ингибируя фермент системы цитохрома P450 (CYP) - 14-<альфа>-деметилазу -, который действует как ступень ограничения синтеза эргостерола. Однако, азолы в то же время ингибируют много других CYP-зависимых ферментов респираторной цепочки. Точно так же амфотерицин В, в дополнение к его механизму интеркалатирования стенки гриба, осуществляет также определенную оксидативную активность, которая повреждает функцию митоходрий грибов и способствует усилению киллинга грибковых клеток Т-клетками. Эти тонкие эффекты теоретически могли быть усилены с введением второго антимикотика. Наоборот, тонкие эффекты, разрушающие гомеостаз грибов (азолы), могут снижать эффективность антифунгальных агентов, которые действуют на быстро растущие клетки (ингибиторы синтеза клеточной стенки типа эхинокандинов).

Предсказать, будет ли комбинация синергичной или антагонистичной in vivo необычайно трудно. Даже если эффективность одного или другого средства зафиксирована in vitro и in vivo, эти взаимодействия не всегда сохраняются среди различных грибковых изолятов и разновидностей (синергизм обнаружен у 4/10 протестированных культур C. albicans, но отсутствовал для C. glabrata или C. neoformans). Поэтому, прямая экстраполяция синергизма, как предполагается в исследованиях in vitro или на животных, может быть, в лучшем случае незначительна.

В синергии между двумя и более антимикотиками часто имеют место три механизма. Первый механизм следует из последовательного ингибирования различных ступеней общего биохимического пути. Чтобы действовать подобным способом, до настоящего времени предложена только одна противогрибковая комбинация: тербинафин плюс азол. Тербинафин ингибирует сквален-эпоксидазу, фермент, вовлеченный в биосинтез эргостерола, который ведет к образованию мишени азолов - 14-<альфа>-деметилазы. Когда дают только один тербенафин, он относительно неактивен против многих дрожжеподобных грибов. Однако в нескольких исследованиях in vitro активность флуконазола и итраконазола усилилась, когда препараты были протестированы в комбинации с тербинафином против Candida и Aspergillus sp. Кроме того, несколько сообщений описали успешное лечение азоло-резистентных Candida-инфекций комбинацией тербинафин плюс флуконазол.

Второй механизм, предложенный для синергиического взаимодействия антимикотиков - одновременное ингибирование клеточной стенки и клеточной мембраны грибов. Это наиболее вероятно следовало бы из одновременного применения эхинокандина (клеточная стенка) и амфотерицина B (клеточная мембрана) или азола (клеточная мембрана). При исследовании in vitro предположено, что амфотерицин B в комбинации с эхинокандином может быть аддитивной синергической комбинацией против некоторых видов Candida. Тем не менее, исследований in vitro, описывающих синергизм действия между азолами и эхинокандинами, очень мало. Проводится изучение возможности добавления эхинокандина к липосомальному амфотерицину В для лечения рефрактерного к лечению инвазивного аспергиллеза у больных злокачественными гемобластозами. Если результаты этого исследования будут положительными, это представит важное дополнение для терапии этого заболевания с крайне ограниченным выбором лечения.

Третий механизм синергии активности для антимикотиков является результатом одновременного воздействия на клеточную стенку или мембрану, чтобы увеличить проникновение второго антифунгального препарата. Этот механизм, как считали, был ответственным за совместные действия комбинации аминогликозид плюс пенициллин против Enterococcus sp. Комбинация с амфотерицином B, флуконазолом или эхинокандином теоретически могла бы увеличивать внутриклеточное проникновение и последующую активность флуцитозина. Интересно, что этот механизм может объяснять сообщения о противогрибковой синергии, когда рифампицин и хинолоны назначали в комбинации с амфотерицином B или флуконазолом. Когда вводят только антибактериальный препарат, он не способен проникнуть через клеточную стенку или мембрану в достаточных концентрациях, чтобы ингибировать синтез ДНК клеткой гриба. В комбинации с лекарствами, которые нарушают целостность клеточной мембраны или стенки, достаточные внутриклеточные концентрации могли бы быть достигнуты, что позволило бы этим антибактериальным препаратам проявлять и противогрибковые эффекты.

Антимикотики - один из немногих классов антимикробных средств, у которых имеются четко предполагаемые антагонистические взаимодействия, основанные на их механизмах действия. Имеются два основных антагонистических механизма. Ингибирование азолами синтеза эргостерола как бы исчерпывает участки воздействия, необходимые для последующей противогрибковой активности амфотерицина B. Однако важно обратить внимание, что не все азолы имеют подобную активность, препятствующую действию амфотерицина B. Флуконазол, в отличие от других азолов, является относительно гидрофильным и имеет обратимое связывание с 14-< >-деметилазой. Поскольку антагонизма на экспериментальных моделях не выявлено, был предположен альтернативный механизм для этого антагонизма (т.е. полиены-азолы), возможно зависящий от липофильных характеристик препаратов. Липофильные препараты типа кетоконазола и итраконазола, адсорбируясь к поверхности клетки, могут блокировать взаимодействие амфотерицина B со стероловыми компонентами на клеточной мембране гриба. Флуконазол, однако, не накапливается в богатой липидами клеточной мембране и таким образом не должен препятствовать активности амфотерицина B.

Эти механизмы взаимодействия между азолами и амфотерицином B не предполагают, per se, истинного антагонизма. Скорее, потеря потенциала происходит для одного из препаратов комбинации: амфотерицина B. Активность азолов не изменяется. На более практическом уровне: добавление амфотерицина B к терапии азолами не улучшает клинический ответ, но только увеличивает токсичность или стоимость лечения, поэтому такая комбинация, исходя из общей схемы противогрибковых взаимодействий, могла бы рассматриваться как антагонистическая,

Немногие данные предполагают, что комбинированная противогрибковая терапия может снижать вторичную резистентность или предотвращать появление грибов с первичной резистентностью. Из немногих опубликованных исследований, большинство показывает, что комбинация амфотерицина B с флуцитозином может уменьшать частоту формирования резистентности к флуцитозину. Вторичная антифунгальная резистентность к азолам и амфотерицину B, однако, остается относительно редкой для фунгемий. Это может отражать слабую способность грибов к изменению генетической информации и, в связи с этим, необходимостью очень длительного лечения и воздействия, чтобы выделились высоко резистентные к антимикотикам мутанты. Поэтому, предотвращение резистентности не кажется основным необходимым фактором для назначения противогрибковых комбинаций, как имеет место при антибактериальной терапии даже относительно острых инфекций.

Токсичность всегда была главной проблемой противогрибковой терапии у критических больных. Неблагоприятные эффекты, связанные с т.н. «золотым стандартом антифунгальной терапии» амфотерицином B, хорошо известны. Однако недостаток столь же эффективных альтернативных средств до недавнего времени мешал изучению роли комбинированной противогрибковой терапии с целью уменьшения токсичности этого препарата. Будущие исследования, вероятно, установят потенциальную выгоду таких комбинаций.

Исследование противогрибковых комбинаций

Исследования in vitro

Хотя довольно много факторов могут влиять на клиническую эффективность противогрибковой терапии in vivo, большие усилия были направлены к определению комбинаций, которые являются синергическими или антагонистическими in vitro. Результаты, однако, имеют существенные ограничения для их использования в реальных клинических условиях. Во-первых, есть удивительно мало обстоятельств (включая антибактериальные) при который данные по синергизму или антагонизму in vitro, могут приводить к повышению или снижению клинической эффективности. Это может быть следствием многочисленных методологических проблем, с которыми обычно сталкиваются при испытании антимикробных комбинаций в искусственных системах. Культуральная среда, pH, экспериментальные условия (время инкубации, температура и т.д.). Разновидность гриба также может сильно влиять на интерпретацию результатов испытаний in vitro. Нестандартная методология являлась проблемой с самого начала таких исследований, имеющих целью использовать результаты исследования чувствительности к противогрибковым препаратам в реальную клиническую практику, и эта же самая проблема стоит и перед лабораторными исследованиями противогрибковых комбинаций. Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS) принял стандартные тесты для оценки чувствительности для дрожжей (M27-A) и также предложил тесты для исследования чувствительности Aspergillus sp. (M38-P). Несомненно методы тестирования имеют недостатки; однако, важность таких тестов нельзя недооценивать, поскольку исследования in vitro могут существенно помогать клиницистам в принятии объективных решений в проведении комбинированной терапии.

Имеются две общепринятые методики для оценки противогрибковых комбинаций in vitro: титрования и определение времени киллинга. Из этих двух, титрование выполняется более часто из-за удобства; однако, оно имеет два важных ограничения для исследования лекарственных комбинаций с амфотерицином B. Во-первых, тест по методике, предложенной NCCLS для исследования чувствительности к амфотерицину B методом микротитрования на бульоне со средой RPMI, страдает от явления известного как кластеринг; т.е. минимальные ингибирующие концентрации (MIC) обычно распределяются по узкому диапазону концентраций амфотерицина B, таким образом стирая различия между восприимчивыми и стойкими изолятами. Точно так же метод микротитрования не может различать синергизм (чтобы понизить MIC) или антагонистические (выше MICs) взаимодействия комбинаций на основе амфотерицина B. Как упомянуто, теоретический механизм антагонизма комбинации амфотерицин B плюс азолы, вероятно, односторонний, так как затрагивает активность только амфотерицина B, принимая во внимание, что активность азола сохраняется. Поэтому, обнаружение антагонизма амфотерицин B-азолы методом микротитрования доски требовало бы многопльных исследований с MIC амфотерицина B (фракционный ингибирующий концентрационный индекс > 4). С учетом ограничений предложенных методов микротитрования, использующих среды RPMI, создать подобные изменения MIC представляется маловероятным.

Интересно, что если использовать другие тесты на чувствительность (не зависящие от кластеринга MIC амфотерицина B), можно обнаружить односторонний антагонизм азол-чувствительных дрожжей и плесеней. На рис. 3 показан антагонизм комбинации азолы плюс амфотерицин B при использовании E-теста - метода, который вообще не страдает от кластеринга. На панели слева, большой, острый эллипс свидетельствует о фунгицидной активности амфотерицина В против C. albicans с MIC 0,38 мкг/мл. На правой панели, изолят был подвергнут действию флуконазола (большой темный эллипс фунгистатической активности). Острая зона эллипса активности амфотерицин B была снижена, показывая MIC 16 мкг/мл. Мы наблюдали те же самые результаты, когда комбинация амфотерицин B плюс итраконазол была протестирована против Aspergillus sp. Как видно на рис. 4, зона ингибиции для амфотерицина B ясно уменьшается в присутствии увеличенной концентрации итраконазола. Клиническое значение этой односторонней потери активности требует уточнения.

Второе ограничение теста микротитрования состоит в том как лекарство обычно попадает в тест-систему. Амфотерицин B обладает относительно быстрой фунгицидной активностью, которая полностью себя проявляет не позднее чем, через 6 часов. Другие антифунгальные агенты, включая азолы, могут требовать 6 часов или больше, прежде чем их фунгистатическая или фунгицидная активность может быть оценена. Если гриб подвергнуть воздействию препарата в тест-системе одновременно, активность амфотерицина B, вероятно, будет преобладать и затенит эффект второго медленнее действующего агента. Несколько исследований показали, что активность этих комбинаций и in vitro и in vivo может изменяться в зависимости от времени введения (последовательно или одновременно). Кроме того, профиль концентрация-эффект многих противогрибковых агентов существенно различается. Таким образом, не удивительно, что тест микротитрования производит такой большой диапазон несоизмеримых результатов для различных видов грибов и лекарственных комбинаций.

Исследования по определению времени киллинга, хотя и более трудоемкое, может обеспечивать более детальное описание нормы и степени противогрибковой активности по времени. По этой причине, некоторые исследователи рекомендуют этот тест для оценки эффективности противогрибковых комбинаций взамен микротитрованию. Исследования, которые выполняли одновременно (и микротитрование и определение времени киллинга), предположили, что последний метод должен рассматриваться как «золотой стандарт» в связи с лучшей воспроизводимостью в различных лабораториях.

Однако никакой метод не моделирует снижения концентрации препарата после того как доза введена, что происходит in vivo, и которая может не соответствовать концентрации препарата, находящейся в тест-системе. С целью преодоления этой проблемы, были разработаны модели инфекции in vitro, способные моделировать фармакокинетические параметры антифунгальных препаратов, происходящие в человеке, и они также использовались для изучения комбинированной терапии. Однако эти модели являются очень дорогими и трудоемкими для того, чтобы являться базовыми.

Рассматривая опубликованные работы, оценивающие противогрибковые комбинации in vitro, можно сделать следующие выводы для комбинаций против Candida, Cryptococcus, и Aspergillus sp. Комбинация амфотерицин B плюс флуцитозин показывает индифферентную активность по синергическим тестам. Амфотерицин B плюс липофильные азолы (кетоконазол, итраконазол и т.д.) последовательно показывают антагонистические взаимодействия против большинства исследованных разновидностей грибов. Амфотерицин B плюс флуконазол индифферентны по отношению к антагонистическим взаимодействиям, хотя некоторые исследователи сообщили об аддитивности для Cryptococcus sp. Комбинации азолы плюс флуцитозин показали индифферентность к аддитивным взаимодействиям. Синергизм был сообщен в нескольких экспериментах с комбинациями флуцитозин плюс флуконазол против Candida sp.

Исследования in vivo

Из-за методологических проблем, связанных с исследованиями in vitro, модели инфекции на животных предпочтительны для исследования противогрибковых комбинаций. Изучение на животных, кроме того, более прогнозируемо для определения эффективности на людях, особенно в части фармакокинетических и токсикологических эффектов, которые не могут быть проверены in vitro. Как и с исследованиями in vitro, однако, сравнение данных, полученных на животных, проблематично из-за сильной изменчивости в методиках исследования и выполнения. Исследования на животных к тому же дороги и требуют длительного времени. В частности три проблемы часто затрудняют интерпретацию действия противогрибковых комбинаций у животных. Первая состоит в том, что многие животные модели не позволяют полностью смоделировать патогенез заболевания так, как оно развивается у человека. В особенности это касается инвазивного аспергиллеза. Во вторых, многие исследования не достаточно статистически обработаны, чтобы можно было достоверно говорить об уровне выживания или микологической эффективности. Наконец, на практике при документировании фармакокинетики противогрибковых препаратов наблюдаются многочисленные несоответствия.

Недостаток данных по фармакокинетике особенно проблематичен для исследований противогрибковых средств. В отличие от антибактериальных препаратов, у грызунов противогрибковые агенты имеют относительно длинные периоды полувыведения (> 6 часов) и при повторных введениях обычно аккумулируются в некоторых определенных тканях. Также как и у людей, концентрация азолов и амфотерицина B в ткани почек может быть в 4-50 раз выше, чем параллельные сывороточные концентрации. Значение этого накопления в почках представляет особый интерес, потому что в большинстве животных моделей для создания инвазивных грибковых инфекций, патогены вводят внутривенно и затем локализуют инфекцию преимущественно в почках. Для оценки противогрибкой активности оценивают или выживание (главным образом от почечной инфекции) и/или данные культурального исследования гомогенизированных почек после проведенной терапии. Это следует помнить потому, что наблюдаемая эффективность лекарств, одного или в комбинации на животных моделях завышена, или, по крайней мере, не может быть переведена адекватно на другие локализации инфекции. Одним из способов решения этой проблемы было бы исследование концентрации испытываемого препарата в гомогенизированной почечной ткани, однако до сих пор по этому поводу идут споры и нет никакого согласия относительно того, что конкретно такие концентрации препарата фактически представляют: интерстициальные или внутриклеточные концентрации, или те и другие вместе.

И даже если при создании противогрибковой комбинации по отдельному наиболее активному агенту уровень выживания или микологическая эффективность вроде бы улучшились по сравнению с монотерапией, то является ли это синергией? К сожалению, нет никакого общепринятого фракционного уровня выживания (как при методе микротитрования) или какого-либо последовательного подхода к интерпретации синергии или антагонизма на животных моделях. В некоторых аспектах даже может быть более полезным, если бы термины "синергия" и "антагонизм" в целом были бы исключены из оценки. Количественные фармакодинамические показания типа эффективной дозы 50% и 90% (ED50, ED90) для противогрибкового препарата при монотерапии и в комбинации были бы более подходящими. К сожалению, для определения полной кривой дозозависимости потребовалось бы намного больше животных и доз препарата. Но как только такая кривая была бы определена, стало бы возможным вычислить фракционную дозу выживания, основанную на ED50 или ED90. При таком подходе и синергизм и антагонизм могли бы иметь количественное значение. Кроме того, результаты синергии или антагонизма могли быть лучше переведены на режимы или дозировки, которые используют на людях.

Таблица 3 суммирует результаты исследований противогрибковых комбинаций у животных. Эти исследования подробно описаны в другом месте. В целом, большинство взаимодействий, оцененных in vitro, классифицируется как индифферентные. Однако синергию иногда описывали для комбинации амфотерицин B плюс флуцитозин против Candida, Cryptococcus и Aspergillus sp. Иногда, синергия также была сообщена для комбинаций флуцитозин плюс азолы, и особенно флуконазол плюс флуцитозин, на экспериментальных моделях криптококкового менингита. Антагонизм преобладает для комбинаций амфотерицин B плюс азолы против Candida и Aspergillus sp, но менее часто сообщен для инфекций, вызванных Cr. neoformans.

Таблица 3. Суммарные данные взаимодействий препаратов комбинированной терапии грибковых инфекций на экспериментальных моделях.

Комбинация	Кандидоз	Криптококкоз	Аспергиллез
Флуцитозин + амфотерицин B	Индифферентность ~ синергия	Индифферентность < синергия	Индифферентность > синергия
Флуцитозин + кетоконазол или итраконазол	Индифферентность > синергия	Индифферентность < синергия	Индифферентность > синергия
Флуцитозин + флюконазол	Индифферентность > синергия	Индифферентность < синергия	Индифферентность ~ синергия
Амфотерицин B + кетоконазол или итраконазол	Индифферентность < антагонизм	Индифферентность > синергия	Индифферентность < антагонизм
Амфотерицин B + тербинафин	Нет данных	Нет данных	Индифферентность
Амфотерицин B + флюконазол	Индифферентность < антагонизм	Индифферентность > синергия	Индифферентность

~ = сообщенный в подобных числах; > = большее число сообщений; < = меньшее количество сообщений..

Клинические исследования

Для оценки гипотез, полученных в исследованиях in vitro и доклинических испытаниях на животных, по использованию комбинаций противогрибковых препаратов на людях было проведено очень немного исследований. Большинство клинических опытов представлено в неконтролируемых сериях или в описаниях отдельных случаев. С увеличением распространения грибковых заболеваний, потребность в крупномасштабных клинических испытаниях, которые определяют оптимальные стратегии лечения, существенно выросла. Итоги некоторых клинических испытаний, выполненные в ответ на эту потребность, представлены ниже.

Криптококкоз

Криптококковый менингит - наиболее частая жизнеугрожающая грибковая инфекция у больных с ВИЧ инфекцией. Плохие результаты, полученные от монотерапии амфотерицином B, побудили к поиску более агрессивных первичных режимов лечения противогрибковыми комбинациями. Первое большое рандомизированное исследование комбинированной противогрибковой терапии выполнено еще перед распознаванием т.н. «синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа)» и сравнило низкую дозировку амфотерицина B 0,4 мг/кг/день в течение 10 недель с амфотерицином B в дозе 0,3 мг/кг/день плюс флуцитозин 150 мг/кг/день в течение 6 недель у 51 больного с криптококковым менингитом. Комбинированная терапия завершилась существенно большим числом микологического излечения, более быстрой стерилизацией СМЖ, меньшей нефротоксичностью и меньшим количеством рецидивов, чем просто монотерапия терапия амфотерицином B. Летальность, однако, была схожа при обоих методах лечения, а побочные реакции в случаях приема флуцитозина были чаще.

С появлением менее токсичных препаратов типа флуконазола и трансформации криптококкоза в оппортунистическую инфекцию, встречающуюся преимущественно у ВИЧ-инфицированных больных, интерес к монотерапии был возобновлен. Ранние исследования монотерапии азолами (флуконазол, итраконазол) были, однако, преждевременно остановлены из-за высокого уровня неэффективности (>40%). Последующее исследование предположило, что эффективность терапии азолами для криптококкового менингита могла бы быть улучшена, если к терапии добавить флуцитозин. Комбинация флуцитозин 150 мг/кг/день плюс флуконазол 400 мг/день достигла 75% уровня стерилизации СМЖ за 10 недель; среднее время достижения стерильности было 23 дня, т.е. более чем на 20 дней меньше, чем предыдущие результаты испытаний с триазоловыми антимикотиками. Побочные эффекты, которые наблюдали прежде всего из-за флуцитозина, вынудили прекратить лечение у 26% больных, получавщих такую комбинацию. При анализе трех клинических испытаний, флуцитозин (вместе с отрицательными культурами крови и низкой MIC флуконазола) был независимо связан с улучшением результатов лечения и стерилизацией СМЖ в течение 10 недель. Эти ободряющие данные позволили предполагать, что комбинация азолы плюс флуцитозин может быть выбором для лечения криптококкового менингита у отдельных больных, которым противопоказано лечение амфотерицином В.

Самые надежные данные, поддерживающее комбинированную противогрибковую терапию при криптококковом менингите, были сообщены у более чем 381 больного с первым эпизодом этой инфекции. Больные получали амфотерицин B в дозе 0,7 мг/кг/день, один или в комбинации с флуцитозином в дозе 100 мг/кг/день в четыре приема в день в течение 2 недель как индукционную терапию, с последующей 8 недельной консолидирующей терапией итраконазолом 400 мг/день или флуконазолом 400 мг/день. Результаты лечения оценивали сроками стерилизации СМЖ и улучшением клинического состояния через 2 и 10 недель. Через 2 недели культуры СМЖ были достоверно более отрицательными у больных, которые получили комбинацию флуцитозин плюс амфотерицин B, чем у тех, которые получали только один амфотерицин B. Добавление флуцитозина к амфотерицину B было расценено как независимый фактор, связанный с клиническим ответом. Введение флуцитозина в течение первых 2 недель было также связано с меньшим количеством эпизодов активации криптококковой инфекции в течение периода консолидирующей терапии. Добавление флуцитозина в дозе 100 мг/кг/день позволяло достигнуть уровня в сыворотке меньше, чем 100 мкг/мл (предыдущие исследователи вводили 150 мг/кг/день), и не сопровождалось увеличением токсичности, связанной с амфотерицином B.

Основываясь на этих результатах, было рекомендовано, чтобы введение комбинации амфотерицин B 0,7 мг/кг/дней плюс флуцитозин 100 мг/кг/день в течение 2 недель рассматривалось как терапия выбора для индукционного лечения криптококкового менингита, связанного со СПИДом. Однако нет никаких доступных данных, чтобы поддержать обычные противогрибковые комбинации как базовую терапию или как вторичную профилактику криптококковго менингита. Учитывая высокую вероятность проявления токсичности флуцитозина при длительном введении его комбинацию с доступными антимикотиками вряд ли можно рекомендовать для консолидационной терапии или профилактики криптококкоза.

Кандидоз

Candida sp. - наиболее частые грибковые патогены у человека и находятся на четвертом месте из микроорганизмов, выделенных из крови в больницах США. В течение прошлого десятилетия увеличилась распространенность Candida sp. non-albicans, и резистентность к противогрибковым препаратам стала доставлять все больше проблем. Поскольку большинство Candida non-albicans менее восприимчиво к обычно назначаемым антимикотикам, включая флуконазол и амфотерицин B, для лечения системного кандидоза иногда рекомендуют режимы комбинированной терапии. Трудно определить, однако, как эти режимы влияют на кандиемию. Ответ кандидозной инфекции на лечение мультифакторный и зависит от участка инфекции, иммунного статуса организма и удаления внутрисосудистых катетеров так же, как и от выбора препарата. Режимы амфотерицин B плюс флуцитозин в Европе одно время рассматривали как стандартную терапию из-за высоких уровня неудач в лечении амфотерицином В больных с тяжелым кандидозом. Однако следует отметить, что дозы амфотерицина B во многих из этих исследований (~0.3 мг/кг/день) были значительно ниже рекомендуемых в руководствах по лечению кандидемии.

Одно из немногих недавних исследований, оценивающих комбинированную терапию для инфекций, обусловленных Candida, сравнило амфотерицин B в дозе 1-1.5 мг/кг/через день плюс флуцитозин 7,5 г/день перорально разделенных на три дневные дозы, с монотерапией флуконазолом 400 мг в первый день и 200 мг/день в последующие дни для лечения кандидемии, сепсиса, пневмонии или перитонита у 36 больных без нейтропении, находившихся в отделениях интенсивной терапии. В целом, никаких различий относительно результатов терапии кандидемии, сепсиса, или пневмонии отмечено не было. Для перитонитов комбинация амфотерицин B плюс флуцитозин показала достоверно больше излечений от кандидоза, чем монотерапия флуконазолом; однако общий уровень клинического выздоровления (25%) был более низким, чем это предварительно сообщали для монотерапии флуконазолом этого заболевания (~60 %).

До настоящего времени, известно только одно плацебо-контролируемое исследование, комбинаций антифунгальные триазолы с флуцитозин для лечения инфекции, обусловленных Candida sp. Исследователи сравнили две недели монотерапии флуконазолом 3 мг/кг/день с комбинацией итраконазол 3 мг/кг/дней плюс флуцитозин 100 мг/кг/день в течение 2 недель или плацебо по поводу эндоскопически диагностированного кандидоза пищевода у больных со СПИДом. В целом статистически существенных различий между группами, получавшими активную терапию, замечено не было, что было заключено на основании эндоскопического исследования или оценки клинического эффекта. Следует отметить, что 23% больных, получавших плацебо, также дали клинический ответ только через 2 недели, что позволило предполагать, что большинство больных имели умеренно выраженное заболевание.

Комбинация амфотерицина B с азолами остается спорной и не поддержана данными от опубликованных проспективных клинических испытаний. Однако, несколько продолжающихся исследований (например, «кандидемия II», результаты которой должный быть представлен к осени 2001 г.) исследуют комбинацию амфотерицин B плюс флуконазол как эмпирическую терапию кандидемии (как и для albicans и не-albicans). Когда эти данные будут доступны, выгоды (или недостатки) назначения такой комбинации противогрибковых препаратов будут очерчены более четко.

Аспергиллез

Эффективность противогрибковой терапии для инвазивного аспергиллеза довольно слабая – эффект отмечают примерно у 50% больных, получишвших лечение первой линии. Поэтому эмпирическое введение комбинированных режимов, могло бы быть важным для этого относительно рефрактерного к терапии микоза. Никаких проспективных клинических испытаний этих комбинаций на людях не производилось.

Самое большое собрание опубликованных данных, исследовавших комбинированную противогрибковую терапию этого заболевания, включил обзор 2121 случая инвазивного аспергиллеза. В этой серии 63 пациента получали лечение комбинацией амфотерицина B и флуцитозина, а 26 получали комбинацию амфотерицин B плюс рифампин. Почти две трети больных, 68% и 65%, соответственно, ответили на терапию, принимая во внимание то, что монотерапия амфотерицином B имела уровень ответа ниже 50%. Важно указать, что авторы, исключили из анализа всех больных, получавших лечение менее 14 дней. Этот подход не учел существенное число ранних смертных случаев из-за аспергиллеза, обеспечивая группу выбора пациентов с более оптимистическим прогнозом. В повторном анализе, который включал и пациентов, леченых меньше чем 14 дней, уровень ответа на терапию, включая комбинированную, были существенно ниже. Несколько анекдотических исследований также сообщили о пользе различных противогрибковых комбинаций против Aspergillus sp. (главным образом флуцитозин плюс амфотерицин B); однако, различия в диагностических стратегиях и предлежащих факторах иммунного статуса больных делают сравнение этих исследований невозможным.

Ретроспективные обзоры уровня ответа грибов Aspergillus особо исследовали комбинацию итраконазол плюс амфотерицин B. Результаты были рассмотрены у 21 больного с подтвержденным или высоко вероятным инвазивным аспергиллезом в онкологическом центре памяти Sloan Kettering. Одиннадцать из них получали амфотерицин B и итраконазол одновременно. Из них 9 (82%) получили клиническое излечения по сравнению с 5 (50%) из 10, получавших только амфотерицин B. В результате было сделано предположение, что комбинация итраконазол плюс амфотерицин B не является клинически антагонистической. Мультицентровый обзор лечения инвазивного аспергиллеза, который включил 595 случаев доказанного и вероятного аспергиллеза, представленного 89 клиницистами, отметил, что монотерапия амфотерицином B назначалась непропорционально чаще больным с выраженной иммуносупрессией (трансплантации костного мозга, злокачественные гемобластозы). Больные с менее выраженной иммуносупрессией в отличие от монотерапии амфотерицином B более часто получали итраконазол (один или в комбинации). Эти результаты предполагают, что ретроспективные данные, собранные в схожие временные рамки (1990-ые годы) могут предполагать тенденцию назначать итраконазол менее серьезным больным. Эти факты не являются неожиданностью, потому что до недавнего времени итраконазол был доступен только в форме для перорального приема. Поэтому практические врачи более вероятно назначать пероральную терапию больным с большей вероятностью клинического ответа на такое лечение.

В отличие от этого оптимистического сообщения, опыт онкологического центра Андерсона предполагает, что комбинация амфотерицин B плюс итраконазол несущественно влияет на исход лечения инвазивного аспергиллеза у больных с выраженной иммуносупрессией. Шестьдесят семь больных (78% - со злокачественными гемабластозами, 38% - перенесшие трансплантации костного мозга) с подтвержденным инвазивным аспергиллезом (в соответствии с установленными критериями Группы Изучения Mикозов) наблюдали в период 1995-1998 гг. В целом уровень неэффективности противогрибковой терапии (> 10 дней лечения) был 85% вне зависимости от лекарственного режима. Никаких различий в результатах не было отмечено среди больных, получавших монотерапию амфотерицином B, монотерапию липид-ассоциированной формой амфотерицина B или комбинацию амфотерицина B с пероральным итраконазолом. Кроме того, не было отмечено никакого улучшения результата с добавочной терапией, включая гамма-интерферон, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или переливание гранулоцитов. Почти у 60% больных нейтропения сохранялось в течение всего исследования. Эти результаты подчеркивают, что пока диагностические возможности для распознавания этого заболевания несовершенны, степень и продолжительность иммуносупрессии наиболее вероятно являются наиболее важными факторами, определяющими результат лечения.

Имеются данные, что комбинированная терапия была успешной для лечения церебрального аспергиллеза. Комбинации флуцитозина с триазолами, которые имеют хорошую активность против грибов Aspergillus, типа итраконазола или нового изучаемого триазола - вориконазола (UK- 109,496) и позаконазола (SCH-56592), показали обещающие результаты в отдельных сообщениях. Учитывая относительно плохую пенетрацию новейших эхинокандинов и триазолов в СМЖ, у больных с диссеминированным или церебральным аспергиллезом может быть рассмотрена возможность комбинации флуцитозина с этими препаратами.

Резюме

Каково же логическое обоснование для комбинированной противогрибковой терапии? В конечном счете, трудности ведения больных, у которых развивают серьезный кандидоз, криптококкоз и аспергиллез, делают ответ на это вопрос не таким простым. Однако в итоге следует выделить несколько ключевых пунктов.

Наиболее последовательно выгодные противогрибковые комбинации на животных моделях и людях отражают благоприятные непрямые фармакокинетические взаимодействия. Группа больных, для лечения которых наиболее вероятно комбинированная терапия может быть выгодна и иметь благоприятные косвенными взаимодействия, - это больные с острыми или скоротечными инфекциями, связанными с массивным поражением грибами или распространением инфекции в анатомически «привилегированные» участки (менингит, внутрисосудистые поражения).

Совокупная токсичность и прямые взаимодействия препаратов могут наблюдаться при многих лекарственных комбинациях и иногда перевешивать выгоду от их антифунгального действия у части больных. Поэтому, комбинированная терапия должна использоваться у тех больных, которые могут наблюдаться медицинским персоналом, имеющим соответствующий опыт.

Фармакология доступных противогрибковых препаратов предполагает как синергизм, так и возможный антагонизм. Не всегда можно предсказать заранее, как агенты проявят их полный противогрибковый эффект in vivo, поэтому комбинации не могут быть выбраны только по их предполагаемым первичным фармакологическим механизмам.

Клиническое значение синергизма или антагонизма пока неопределенны. Синергизм лучше коррелирует с тестами чувствительности in vitro, и клинический результат доступен, синнергизм или антагонизм, или напротив уменьшенного, клинического результата. Хотя исследования на животных могут быть более значимы, чем in vitro, для оценки противогрибковых взаимодействий на людях, свойственная им неточность в окончательных выводах и недостаток последовательного фармакокинетического анализа делает трудной прямую экстраполяцию на человека.

Показания для эмпирической комбинированной противогрибковой терапии ограничены. Доступные и исследованные препараты имеют относительно широкий спектр активности против наиболее часто выделяемых патогенных грибов. Только небольшое число исследований позволяет предлагать, что эмпирические комбинации уменьшили и так довольно нечастое возникновение вторичной резистентности к противогрибковым препаратам. Поэтому, такие комбинации наиболее целесообразно использовать как целенаправленную терапию для достоверно установленных или резистентных инфекций (например, инвазивный аспергиллез у больных с персистирующей нейтропенией). Имеется надежда, что продолжающиеся исследования прольют новый свет на роль комбинаций в этих ситуациях. Однако наблюдаемая эффективность должна всегда интерпретироваться в зависимости от степени иммуносупрессии. Это будет особенно важно учитывать при клинических испытаниях некоторых новейших антимикотиков, доступных только для приема per os.

Новые лекарства и совершенствование диагностики существенно затронут комбинированную терапию. Поскольку на рынок прибывают новые антимикотики, целесообразность комбинирования потенциально менее мощных и более токсичных препаратов будет неоднократно повторно исследоваться. Значительный интерес будет представлять использование этих новых противогрибковых средств в комбинированных режимах. Следовательно, дебаты, обсуждающие достоинства различных комбинаций, вероятно продолжатся и в будущем. Более существенные возможности для ранней диагностики инвазивных инфекций ожидаются с представлением серологических маркеров (ПЦР для Aspergillus, определение галактоманнана в сыворотке).

Если с использованием этих новых тестов будет осуществляться обещанная ранняя диагностика, превентивная терапия с высокой степенью вероятности заменит лечение, назначаемое по факту возникновения заболевания. Если результаты превентивной терапии будут хорошими, то не совсем ясно, будут ли комбинированные лечебные режимы играть какую-либо роль в этих новых стратегиях лечения? Возможно, комбинации все же будут играть некоторую роль в терапии предполагаемых грибковых инфекций или же назначаться только больным с серьезными инфекциями. Вот вопросы, которые наиболее вероятно определят необходимость назначения комбинированной противогрибковой терапии.