Зигомикоз

Представление

Зигомицеты - класс относительно примитивных, быстро растущих, широко распространенных почвенных грибов, которые являются в значительной степени сапрофитами, проживающими на растительном дебрисе и в почве. Многие разновидности зигомицетов являются обычными обитателями окружающей среды, часто причиняющими порчу продовольствия; некоторые, напротив, являются источники продовольствия на Востоке; и некоторые - возбудители заболеваний растений, насекомых и, более редко, людей. Некоторые разновидности - термофильные, способные к росту при 40°C. Мицелий зигомицетов - коэнотичный и, главным образом, несептированный, делает их хорошо различимыми от других мицелиальных грибов. Хотя отсутствие перегородок мицелия облегчает быстрый рост и споруляцию, позволяя свободное поглощать и перемещать питательные вещества вместе с клеточным органеллами между участками роста, в то же время это - также существенное слабое место, так как при этом мицелиальные элементы являются более склонными к физическому повреждению и последующей гибели по сравнению с септированным мицелием, который обычно присутствует у более высших грибах, принадлежащих к Basidiomycetes и Ascomycetes, когда при повреждении поры смежными ячейками закрываются, таким образом предотвращая гибель всего мицелиального образца.

В случаях зигомикоза у человека надежная идентификация культуры причинного гриба была сделана в менее, чем 50 % случаев, сообщенных в литературе (Scholer, Muller и Schipper 1983).

До настоящего времени, было описано приблизительно 867 разновидности зигомицетов (Hawksworth и другие. 1995). До 1979, Zygomycetes были разделены на 2 порядка: Mucorales и Entomophthorales (Onions, Allsopp и Eggins 1981). Hesseltine и Ellis (1973) дали всесторонний ключ к группам и родам и выделили 14 семейств в Mucorales. , Benjamin (1979), O'Donnell (1979) и Jefferies (1985) предложили новую классификацию Zygomycetes на порядковом уровне, основанном на филогенетических отношениях, состоящем из 7 порядков и 30 семейств. Однако, из них только 2 порядка содержат роды и разновидности, имеющие медицинское значение: Mucorales и Entomophthorales. Термин " зигомикоз" использован в этой статье, чтобы описать в самом широком смысле любую инфекцию, вызванную членами Zygomycetes. Однако, следует отметить, что некоторые авторы все еще предпочитают использовать термин "мукормикоз", чтобы описать микозы, вызванный членами Mucorales и энтомофторомикоз (entomophthoromycosis, или entomophthoramycosis - существует две версии записи) чтобы описать микозы, вызванные разновидностями, принадлежащими к Entomophthorales. Вообще, грибы в порядке Mucorales вызывают более серьезные формы заболевания, в то время как входящие в порядок Entomophthorales главным образом являются причиной вызывают заболевания слизистой носа и подкожной клетчатки (Goodman и Rinaldi 1991).

Entomophthorales

Entomophthorales - грибы, в которых спорангиум был уменьшен, чтобы функционировать как отдельная спора, которая освобождается при созревании. Если конидия не попадает на благоприятный субстрат, это в свою очередь вызывает производство повторных более мелких конидий, которые снова "выстреливаются". Члены Entomophthorales часто паразитируют на насекомых, и других животных, и некоторые разновидности имеют очень мощные протеолитические ферментные системы. Хотя эти грибы и способны к сапрофитическому росту в чистой культуре, многие разновидности требуют для стимулирования споруляции более сложных питательная сред (King 1983). Basidiobolus ranarum (Basidiobolaceae), Conidiobolus coronatus (Ancylistaceae) и C. incongruus - только эти разновидности Entomophthorales известны как возбудители заболеваний у людей (табл.1). Conidiobolus lamprauges также был выделен однажды от лошади (Humber, Brown и Kornegay 1989). Инфекции, вызванные B. ranarum обычно представлены как хронические, безболезненные подкожные уплотнения и упоминаются под различными названиями, например, базидиолобомикоз (Kwon-Chung и Bennett 1992), entomophthoramycosis basidiobolae (Emmons и другие. 1977) и подкожный зигомикоз (Rippon 1988, Goodman и Rinaldi 1991). Инфекции, вызываемые Conidiobolus coronatus, обычно протекают как хронические гранулематозные поражения слизистой оболочки носа, часто распространяясь на смежную кожу лица и также имеющие различные наименования, типа конидиоболомикоз (conidiobolomycosis), entomophthoramycosis conidiobolae и риноэнтомофторомикоз (rhinoentomophthoromycosis) (Emmons и другие 1977, Kwon-Chung и Bennett 1992).

Таблица 1. Семейства и роды Entomophthorales, имеющие медицинское значение

Mucorales

Семейство Mucorales (обычно называемые хлебной или булавочной плесенью) состоит из грибов, которые воспроизводятся асексуально посредством неспособных к передвижению спорангиоспор образующихся в спорангиях (многоспоровых), мероспорангиях (споры, выровнены в ряды), спорангиолах (содержащие немного спор), или как односпоровые спорангии или конидии. Спорангия обычно имеет центральную колумеллу, которая может простираться ниже спорангия, образуя воронкообразный апофиз. Некоторые разновидности образуют также столоны (воздушные гифы) и ризоиды. Большинство разновидностей, могущие быть причиной заболеваний у человека и животных, принадлежат к нескольким родам в пределах семейства Mucoraceae, и хорошо распознаются по скорости роста, заполняя чашку Петри в пределах 3-5 дней, и по характерному внешнему виду колонии, которые обычно пушистые и серого или коричневато - серого цвета (Табл.2). Они включают членов рода Absidia, Apophysomyces, Mucor, Rhizomucor и Rhizopus. Rhizopus oryzae (arrhizus) - наиболее частый инфекционный агент, за ним следуют R. microsporus var. Rhizopodiformis, Absidiacorymbifera и Rhizomucor pusillus (Scholer, Mьller и Schipper 1983). Эти 4 разновидности вызывают более 80% культурально доказанных случаев зигомикоза. Другие разновидности мукоровых, встречающиеся менее часто, включают R. microsporus var. Microsporus, M. ramosisimus, M. circinelloides, M. indicus и Apophysomyces elegans. Членов нескольких других родов, принадлежащие к другим семействам, типа Cunninghamella bertholletiae (Cunninghamellaceae), Mortierellawolfii (Mortierellaceae) и Saksenaea vasiformis (Saksenaeceae), также иногда обнаруживают.

Таблица 2 Семейства и роды Mucorales, имеющие медицинское значение

Этиологические агенты, имеющие медицинское значение

При определении надо помнить, что все патогенные зигомицеты, за исключением Mucor circinelloides, растут при 37° C. Таким образом, случайные сообщения об инфекциях, вызванных разновидностями, неспособными расти при температурах выше 35° C должны быть расценены как сомнительные. Обычно лабораторные инкубационные температуры составляют интервал между 26 и 35° C; однако, культуральное исследование при температуре роста в 40 или 45 °C может также быть полезным. Большинство изолятов - гетероталличные, то есть зигоспоры отсутствуют, так что идентификация этих разновидностей основана, прежде всего, на морфологии спорангий. Она включает расположение и число спорангиоспор, форму, цвет, присутствие или отсутствия колумелл и апофизов, также как и расположение спорангиофор и присутствие или отсутствие ризоидов. Для смачивания и удаления воздушных пузырьков удобно использовать каплю 95% спирта.

Заболевания, вызваемые мукоровыми грибами.

В целом члены Mucorales вызывают более серьезные формы зигомикоза, тогда как принадлежащий к порядку Entomophthorales являются причиной хронических заболеваний слизистой оболочки носа и подкожной клетчатки. Инфекции редко встречаются у имунокомпетентных больных и обычно представлены как кожные поражения после травмирующего внедрения грибковых элементов через кожу. Повреждения обычно остаются ограниченными вокруг начального участка внедрения и отвечают хорошо на удаление некротизированных участков и противогрибковую терапию. Однако, зигомикоз у ослабленных больных протекает наиболее остро и быстропротекающая инфекция из известных микозов. В патологический процесс обычно вовлекается ринофациальная область, легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа или, реже, другие системы (Rippon 1988). Развитие зигомикоза часто связывают с диабетическим ацидозом, истощением, серьезными ожогами, внутривенным злоупотреблением наркотиков и другими заболеваниями типа лейкоза и лимфомы, иммуносупрессивной терапией, использованием цитостатиков, цитотоксинов и кортикостероидов, терапия с десферриоксамином, обширных травм. Зигомикоз все более часто наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных (Teira и другие. 1993, Nagy-Agren и другие. 1995, van den Saffele и Boelarert 1996). Симптомы заболевания обычно развиваются быстро в зависимости от места инфекции, иммунного статуса и тяжести патологии. Инфекционные агенты, прежде всего R. oryzae (arrhizus), имеют склонность к инвазии в артериальные сосуды, вызывать эмболизацию и последующий некроз окружающей ткани. Быстрая диагностика чрезвычайно важна, и только тогда лечение может быть успешным (см. обзоры к Rippon 1988, Goodman и Rinaldi 1991, Kwon-Chung и Bennnet 1992).

Риноцеребральный зигомикоз

Риноцеребральная инфекция - наиболее чста форма заболевания и обычно связывается с острым, неконтролируемым сахарным диабетом или ацидозом (Abramson, Wilson и Arky 1967, Baker 1971, Rippon и Dolan 1979, Kline 1985, Reich, Behr и Barnert 1985, Oakley, Fisher и Dennison 1986, Huddle и другие. 1987, Ryan-Poirier и другие. 1988, Bessler, Hailemariam и Gammert 1994). Другие предрасполагающие факторы включают стероидо-индуцированную гипергликемию, особенно у больных с лейкозом и лимфомой, у реципиентов почечных трансплантантов и у получающих сопутствующую терапию кортикостероидами и азатиоприном, и у хронических алкоголиков (Meyer, Rosen и Armstrong 1972, Meyer и Armstrong 1973, Hammer, Bottone и Hirschman 1975, Lyon и другие. 1979, Blitzer и другие. 1980, Fisher, Tuazon и Geelhoed 1980, Kilpatrick и другие. 1983, Carbone и другие. 1985, Rippon 1988, Sica и другие. 1993, Nussbaum и Зал 1994, Alloway и другие. 1995, Schuster и Строгий 1995, Shpitzer и другие. 1995). Редкие случаи риноцеребральной инфекции также наблюдали у двух пожилых больных диабетом без ацидоза с периорбитальным панникулитом и последующей слепотой (O'Brien и McKelvie 1994) и предварительно здорового больного (Radner, Witt и Edwards 1995). Риноцеребральный зигомикоз - обычно острая, быстро прогрессирующее молниеносно протекающее заболевание проявляющийся местным некрозом тканей, прогрессирующим в синусит с вовлечением артерий, и в конце концов ведет к инвазии в периорбитальные ткани и мозг. Как причинные агенты несколько разновидностей были сообщены , но большинство случаев заболевания вызывают R. oryzae (Carbone и другие. 1985, Rangel-Guerra, Martinez и Saenz 1985, Parfrey 1986, Rinaldi 1989). Инфекция обычно начинается в верхних носовых раковинах или придаточных пазухах носа после ингалирования спорангиоспор, и могут вовлекать в процесс глазницу, небо, лицо, нос или мозг (Abidi и другие. 1984, Morduchowicz и другие. 1986. Kwon-Chungand Bennett 1992). Начальные признаки включают лихорадку, одностороннюю головную боль, заложенность носа, затемнение гайморовныхъ пазух или боль и серознокровянистые выделения из носа. Однако, больных редко наблюдают на ранних стадиях заболевания, а напротив в большинстве случаев - в коматозном состоянии или с признаками запущенного заболевания, типа периорбитального или периназального уплотнения и отека, кровянистых выделений из носа. Другие признаки включают офтальмоплегию с птозом и проптозом, снижение остроты зрения и паралич илцевых мышц. Нарушение психического статуса статус часто указывает на вовлечение мозга. Если гриб вторгается в небо, часто сформируется черное некротическое пятно или свищ (Lehrer и другие. 1980, Bigby и другие. 1986, Kotzamanoglou и другие. 1988, Rippon 1988, Goodman и Rinaldi 1991, Kwon-Chung и Bennett 1992). (Таблица 3)

Таблица 3. Возбудители зигомикоза у человека по клиническим проявлениям

Диссеминированный зигомикоз

Системные инфекции могут возникать в любого из вышеупомянутых групп больных, но обычно их наблюдают у больных с нейтропенией с поражением легких и реже - желудочно-кишечного тракта, ожогами или другими кожными повреждениями (Ingram и другие. 1989, Richardson и Warnock 1993). Недавние сообщения также указали на связь между использованием десферриоксамина (desferrioxamine) и распространением зигомикоза, особенно у больных, получающих диализ (Windus и другие. 1987, Boelaert и другие. 1988, King и другие. 1988, Ryan-Poirier и другие. 1988, Sane и другие. 1989, Goodman и Rinaldi 1991, Prokopowicz, Bradley и Kauffman 1994). Наиболее обычный участок распространения инфекции - мозг, но метастатические некротические повреждения также были найдены в селезенке, сердце и других органах (Tuder 1985, Iqbal и Scheer 1986, Bosken, Szporn и Kleinerman 1987, Kalayjian и другие. 1988, Rippon 1988, Rozich и другие. 1988, Rinaldi 1989, Severo, Job и Mattos 1991, Teira и другие. 1993, Fortun и другие. 1995). Такие процессы обычно диагностируют посмертно, если только не имеют место метастатические кожные поражения. Мозговая инфекция после гематогенного распространения заканчивается формированием абсцесса и образованием инфаркта, и таким образом отличается от риноцеребральной формы (Richardson и Warnock 1993). У больные внезапно возникают проявления центральных неврологических наружений или кома. Травмирующее внедрение, ведущее к мозговому абсцессу было сообщено у внутривенных наркоманов и больных СПИДом (Pierce и другие. 1982, Lawrence и другие. 1986, Parfrey 1986, Woods и Hanna 1986, Kasantikul, Shuangshoti и Taecholarn 1987, Cuadrado и другие. 1988, Oliveri и другие. 1988, Stave, Heimberger и Kerkering 1989, Smith, Bustamante и Gilmor 1989, Fong, Seneviratne и McCormack 1990, Hopkins и другие. 1994). Спорадические сообщения о других типах зигомикоза включают эндокардит (Virmani, Connor и McAllister 1982), остеомиелит (Echols и другие. 1979, Pierce и другие. 1987, Eaton и другие. 1994, Meiset al. 1994), поражения почек (Langston и другие 1973, Low, Tulloch и England 1974, Levy и Bia 1995, Melnick и другие. 1995, Utas и другие. 1995) и случай фатального некроза полового члена у больного с невыявленным сахарного диабетом (Williams и другие. 1995).

Инфекции, вызванные энтомофторацеозными грибами

Зигомикоз, вызванный энтеомофторацеозными грибами вызывают разновидности 2 родов: Basidiobolus и Conidiobolus. Эти инфекции хронические, медленно прогрессирующие и вообще ограничены подкожной тканью у предварительно здоровых индивидуумов. Другие характеристики, которые отделяют эти инфекции от вызванных мукоровыми грибами - отсутствие инвазии в сосуды или образования инфаркта, а также формирование хронического воспалительного ответа, часто с эозинофилами и феноменом Splendore-Hoeppli вокруг мицелия (Kwon-Chung и Bennett 1992).

Зигомикоз, вызванный B. ranarum - хроническая воспалительная или гранулематозная болезнь, ограниченная подкожной тканью конечностей, груди, спины или ягодиц, прежде всего встречающаяся у детей и у лиц мужского пола (Martinson 1972, Clark 1975, Bittencourt и другие. 1979, Rippon 1988, Rinaldi 1989, Kwon-Chung и Bennett 1992). Первоначально, повреждения проявляются как подкожные узелки, которые развиваются в массивный, устойчивый, отвердевающие, безболезненные отеки, которые свободно подвижные над подлежащими мышцами, но фиксированные к коже, и которые могут стать гиперпигментированными, хотя без изъязвлений (Kwon-Chung и Bennett 1992). Первый случай заболевания у человека, вызванный B. ranarum, был сообщен в 1956 в Индонезии (Joe и другие. 1956) и впоследствии подобные случаи были сообщены в Индии (Dasgupta и другие. 1976), Африке (Mugerwa 1976), Южная Америке (Bittencourt и другие. 1979) и северной Австралии (Davis и другие. 1994). Первая доказанная культурой агрессивная инфекция B. ranarum (син. B. haptosporus) был сообщен в США (Dworzack и другие. 1978). Это было необычный случай, с описанием язвенного повреждения с перфорацией твердого неба у взрослого пациента. Случай желудочно-кишечной инфекции был описан Agular, Moraes и Londero (1980), и другой случай был описан в США Schmidt и другими. (1986). Также был описан случай инвазии B. ranarum в мышцы в результате глубокой пенетрации гриба (Kamalam и Thambiah 1984).

Зигомикоз вызванный Conidiobolus spp. также является хронической воспалительным или гранулематозным заболеванием, которая обычно ограничено подслизистой носа и характеризуется полипами или определяемыми наощупь ограниченными подкожными массами (Martinson 1972, Herstoff, Bogaars и McDonald 1978, Winter и Carme 1984, Rippon 1988). Клинические варианты, включая легочные и системные инфекции, также были описаны (Busapakum и другие. 1983). Заболевание встречается главным образом у взрослых с преобладанием лиц мужского пола (80 % случаев). Большинство случаев было сообщено из тропических областей влажных лесов Центральной и Западной Африки (Okafor, Guignani и Джекоба о 1983, Winter и Carme 1984) и Южной и Центральной Америки (Rippon о 1988). Инфекции обычно начинаются с одностороннего вовлечения слизистой оболочки носа. Симптомы включают нарушение носовго дыхания, выделения и боль в области пазух носа. Подкожные узелки развиваются в носовых и периназальных областях и может развиваться общий отек лица (Richardson и Warnock 1993). Инфекции также случаются у лошадей, обычно вызывая обширные носовые полипы (Eммons и Bridges 1961, Miller и Campbell 1982, Miller 1983, French, Haynes и Miller 1985), и других животных (Miller 1985). Conidiobiolus coronatus также признан патогеном для термитов, других насекомых и пауков (King 1979).

Зигомикоз легких

Эта форма заболевания быстро прогрессирует и обычно фатальна в пределах 2-3 недель. Инфекция развиется вследствие ингалирования спорангиоспор в бронхиолы и альвеолы, ведя к легочному инфаркту и некрозу с кавитацией. Часто происходит гематогенное распространение в другие органы, особенно в мозг, (Meyer, Rosen и Armstrong 1972, Carbone и другие. 1985, Rangel-Guerra, Martinez и Saenz 1985, Bigby и другие. 1986, Parfrey 1986, Rothstein и Simon 1986, Lake, McAleer и Tribe 1988, Rippon 1988, Rinaldi 1989, Goodman и Rinaldi 1991, Kwon-Chung и Bennett 1992). Предрасполагающие состояния включают: здокачественныце гемобластозы, лимфома и лейкоз, выраженная нейтропения, лечение цитостатиками и кортикостероидами, лечение деферриоксамином; некотролируемый сахарный диабет, трансплантация органов и болезни, обусловленные ВИЧ (Winston 1965, Schwartz и другие. 1982, Hoffman 1987, Chavanet и другие. 1990, Piliero и Deresiewicz 1995). Клинические симптомы включают упорную лихорадку и быстро прогрессирующую пневмонию. Могут также присутствовать кровохарканье и плевральные боли . Прогрессивное развитие инфильтратов в легких несмотря на антибактериальную терапию антифиотиками широкого спектра - наиболее частые рентгенологические проявления (Bartram, Watnick и Herman 1973, Skahan, Wong и Armstrong 1991, Richardson и Warnock 1993). Rhizopus oryzae - наиболее частый причинный агент заболевания, далее следуют A. corymbifera, C. bertholletiae и R. pusillus (Ventura и другие. 1986, Reed и другие. 1988, Rippon 1988).

Зигомикоз желудочно-кишечного тракта

Встречается очень редко, обычно связывают с серьезным недоеданием, особенно у детей, и при желудочно-кишечных заболеваниях, при которых нарушается целостность слизистой оболочки. Первичные инфекции - вероятный результат после проглатывания грибковых элементов и обычно представлены как некротические язвы (Watson1957, Neame и Rayner 1960, Isaacson и Levin 1961, Michalik и другие. 1980, Agha и другие. 1985, Carbone и другие. 1985, Parfrey 1986, Hordon и другие. 1988, Ismail и другие. 1990, Skahan, Wong и Armstrong 1991, Thomson и другие. 1991, Mooney и Wanger 1993, Reimund и Ramos 1994, Vadeboncoeur и другие. 1994, Kimura и другие. 1995, Hughes, Driver и Alexaander 1995, Singh и другие. 1995, Winkler и другие. 1996). Повреждения наиболее часто наблюдали в желудке, толстой и подвздошной кишке (Richardson и Warnock, 1993). Симптомы зависят от локализации и степени болезни.

Неспецифические боли в животе и haematemesis типичны. Развиваются некротические язвы,если происходит перфорация кишечника, следует перитонит, . Кишечные поражения обычно фатальны в пределах 2-3 недель в результате образования инфаркта кишки, сепсиса или геморрагического шока (Lyon и другие. 1979, Rippon 1988, Rinaldi 1989, Richardson и Warnock 1993). Желудочно-кишечные инфекции могут быть вызваны разновидностью, принадлежащей к Mucorales или Entomophthorales. Absidia corymbifera - наиболее часто выделяемые причинные агенты, с Basidiobolus и Conidiobolus sp., являющимися обычными entomophthoraceous агентами (Rippon 1988, Goodman и Rinaldi 1991). Недавно, R. azygosporus был сообщен как причинный агент в трех случаях желудочно-кишечных инфекций у недоношенных младенцев (Woodward и другие. 1992, Schipper и другие. 1996). Редкий случай колонизации злокачественной язвы желудка R. microsporus var. Rhizopodiformis также был сообщен Kimura с соавт. (1995).

Кожный зигомикоз

Клинические проявления кожного зигомикоза изменяются значительно в зависимости от иммунного статуса хозяина и места внедрения. Кожные повреждения обычно единичные, неспецифические и включают бляшки, гнойнички, изъязвления, глубокие абсцессы и рваные некротические заплаты. Имеется часто смешанная гнойная и некротическая воспалительная реакция в дерме и подкожной ткани (Goodman и Rinaldi 1991). Первичный кожный зигомикоз обычно вызван травмирующим внедрением грибковых элементов через кожу, особенно у больных с обширными ожогами, диабетом или стероидной гипергликемией, и в случаях обширной травмы, нередко после автомобильных аварий или на производстве (Wilson и другие. 1976, Tomford и другие. 1980, Sands и другие. 1985, Venezio и другие. 1985, Parfrey 1986, Johnson и другие. 1987, Rippon, 1988, Tintelnot и Nitsche 1988, Vainrub, Macareno и Mandel 1988, Rinaldi 1989, Skahan, Wong и Armstrong 1991, Adam и другие. 1994, Liao и другие. 1995, Lopeset al. 1995, Hicks, Nowels и Troxel 1995). Случаи возникали на участках введения инсулина, укусов пауков, местах введения внутривенных или перитонеальных катетеров, или воперационных ранах (Kwon-Chung и Bennett 1992, Baraia и другие. 1995). У больных с ожогами, начальные клинические симптомы включали лихорадку, отечность и изменения внешнего вида ожоговой раны и вели к сильному некрозу подлежащих тканей и образованию инфаркта (Brucket al. 1971, Cooter и другие. 1990). Некротические повреждения кожи происходили у больных,получавших перевязки загрязненными хирургическими материалами или эластическими бандажами, прилегающими к коже (Gartenberg и другие. 1978, Dennis и другие. 1980, Patterson, Barden и Bia 1986, White, Barcia и Бас 1986, Kerr и другие. 1988, Lakshmi и другие. 1993). Позднее, была сообщена вспышка у новорожденных , вызванная при помощи деревянных шпателей, использованных для иммобилизации конечностей (Tonks 1996). Много разновидностей были сообщены как причинные агенты, включая R. microsporus var. Rhizopodiformis, R. oryzae и R. pusillus, которые встречались наиболее часто (Rippon 1988). Cunninghamella bertholletiae также был сообщена как причина кожно-суставной инфекции у больного СПИДом (Mostaza и другие. 1989). Большинство сообщенных инфекций, обусловленных S. vasiformis и A. elegans было ограничено местом травмы у предварительно здоровых людей (Kwon-Chung и Bennettе 1992). У иммунокомпетентных больных инфекция обычно остаются ограниченной вокруг участка начальной травмы и хорошо отвечают на хирургическое удаление некротизированных тканей и противогрибковую терапию; однако, у больных с иммуносупрессией инфекции могут быстро распространяться и требовать намного более активного лечения. Кожный и подкожный зигомикоз также может быть результатом гематогенного распространения или прямой инвазии из других органов, и обычно указывает на очень плохой прогноз (Goodman и Rinaldi 1991).

Лабораторная диагностика

Так как зигомикоз является агрессивной и быстропрогрессирующей фатальной инфекцией, существенно необходимо проводить как можно более ранню дигностику, хотя время от времени это может быть очень трудно. Диагноз обычно устанавливается после обнаружения лентоподобного несептированного мицелия в ткани и культуре причинного агента. Несмотря на мнение, что они являются частыми контаминантами, зигомицеты нечасто выделяли в клинической лаборатории. Поэтому у больных с любым из вышеупомянутых предрасполагающих состояний , особенно диабетом или иммуносупрессией и-или при наличии клинических признаков, выделение любого зигомицета должно быть расценено как потенциально существенное. Очевидно, у больных без предраспологающих состояний выделение зигомицетов из нестерильного участка, типа кожи или мокроты, должно быть интерпретировано с осторожностью, особенно при отсутствии прямого микроскопического обнаружения в клиническом образце.

Клинический материал

Клинический материал может включать: биоптаты кожи из кожных повреждений; мокроту и пункционные биоптаты из очагов в легких; выделения из носа, материал из пазух носа у больных с риноцеребральными поражениями; биоптаты от больных с желудочно-кишечными и-или диссеминированными процессами. Однако, поскольку большинство образцов возбудителя получено из абсцессов и некротической ткани, биопсия обычно обеспечивает лучший материал, и исследование тампонов не рекомендуют. Идеально, гистологические препараты должны включать, и нормальную ткань, и центр и край зоны поражения. Образцы ткани должны сохраниться сырыми в солевом растворе или мозгово - сердечном бульоне и транспортироваться в лабораторию как можно скорее. Существенно важно чтобы, и прямая микроскопия и культуральное исследвоание были выполненны пр исследовании всех полученных образцов. Должно также быть отмечено, что зигомицеты имеют коэнотические гифыe, которые часто повреждаются и становятся нежизнеспособными в течение процедуры биопсии (особенно при заборе соскобов и аспиратов) или при приготовлении препарата в лаборатории. Это является причиной того, почему зигомицеты, которые ясно видимы при прямой микроскопии или в гистопатологических препаратах, часто с трудом растут в культуре, полученной от больного. Если имеются четкие клиническом и-или радиологическом признаки зигомикоза, то пробуйте избежать чрезмерного повреждения ткани при сборе патматериала и в лаборатории обрабатывать ткань обособенно осторожно и делать прививку непосредственно на среду.

Прямая микроскопия и гистопатология

Микроскопия - наиболее быстрый диагностический метод и присутствие в клинических экземплярах широких, 10-15 мкм шириной, нечасто септированный, тонкостенных гиф, которые часто показывают центральные выпуклые дилатации и нерегулярный переход, является диагностическим для зигомикоза. Соскобы, мокрота и экссудат могут быть исследованы, используя 10-20 % KOH и чернила или фиксация калькофлюором. Демонстрация мицелия зигомицетов припрямой микроскопии необходима, чтобы определить значение положительной культуры. Образцы тканей должны быть окрашены гематоксилином и эозином (H&E), по Гомори-Грокотту (GMS; Grocott 1955) и PAS- реакцией(PAS). Реакции при окраске могут быть вариальными, однако, в отличие от Aspergillus spp., мицелий зигомицетов обычно ясно видим при окраске гемтоксилин-эозин, однако всегда должна выполняться окраска по Гомори-Грокотту (Chandler, Kaplan и Ajello 1980, Rippon 1988). Кроме присутствия характерного лентоподобного мицелия, главные особенности гистопатологических изменений при зигомикозе - некроз с острыми и хроническими инфильтратами и вовлечением кровеносных сосудов. Инвазия в кровеносный сосуд весьма часто заканчивается тромбозом, образовании инфаркта и некрозом кровеносных сосудов. Иногда, сспорангии с хорошо-очерченными колумеллами и спорангиоспоры могут быть обнаружены в образцах ткани из носа и легких, которые хорошо вентилируются (Chandler, Kaplan и Ajello 1980).При энтомофторомикозе мицелиальные элементы имеют большее количество перегородок и часто окружены характерной эозинофильной обоочкой, что известно как феномен Splendore-Hoeppli. Как правило, положительная прямая микроскопия, обнаруживающая типичный мицелий зигомицетов, особенно в материале из стерильного участка, должна рассматриваться как основание для диагноза, даже если выделить культуру гриба не удается..

Культуральное исследование

Члены Mucorales не особенно разборчивы в пище и могут расти на большинстве обычных грибковых питательных сред, если они не содержат циклогексимид. Однако для предотвращения бактериального загрязнения в питательных средах рекомендуют использование антибактериальных антибиотиков типа хлорамфеникола (левомицетина) и гентамицина. Предпочтение отдается питательным средам, содержащим декстрозу как источник углевода и аммоний или пептон как источники азота (Scholer, Muller и Schipper 1983). Среда Сабоуро, содержащая антибиотики обычно используется как первичная среда выделения наряду с картофельным агаром, часто используемым для обслуживания культуры и целей идентификации. Тиамин - единственный фактор роста, требуемый некоторими видами, типа A. corymbifera, обычно в достаточных количествах присуствует в агаре, содержащем пептон (Scholer, Muller и Schipper 1983). Большинство мукоровых грибов активно спорулируют и быстро растут, часто вырастая до крышки чашки Петри через несколько дней. Однако, лабораторная идентификация некоторых видов, особенно A. elegans и S. vasiformis, может быть трудной или отсроченной из-за отсутствии споруляции на первичных культуральных средах или на картофелно-декстрозном агаре. Споруляцию можно стимулировать при помощи "дефицитных" питательных сред типа "куруруза- дрожжи- сахароза- глюкоза ", агар Czapek Dox , или, используя метод, описанный Ellis и Ajello (1982) и Ellis и Kaminski (1985).

Иммунология и серология

Было проведено несколько исследований способности членов Mucorales вызывать заболевание у предварительно здоровых животных, леченых кортизоном и с аллоксаниндуцированным сахарным диабетом (Waldorf и Diamond 1989). У животных с диабетом быстро развивалась фатальная инфекция после введения спор R.oryzae (arrhizus), R. pusillus, R. microsporus var. Oligosporus и A. corymbifera (Reinhardt и другие. 1981). Интраназальная или интрасинуальная прививка R. oryzae у стрептозотоцин-индуцированных диабетических мышей заканчивалась типичными легочными или риноцеребральными инфекциями (Waldorf, Ruderman и Diamond 1984). В отличие от других моделей зигомикоза (Waldorf, Halde и Vedros 1982), эти диабетические модели вызывали повышенную восприимчивость к инфекции Rhizopus spp., исходя из предрасположенности к зигомикозу, который обычно случается при некотролируемом сахарном диабете у человека (Waldorf и Diamond 1989). Споры Rhizopus spp.после интраназальной прививки давали рост тканях диабетических или леченых кортизоном мышей, но не у здоровых животных (Lundborg и Holma 1972, Smith 1976, Waldorf, Halde и Vedros 1982, Waldorf и Diamond 1984, Waldorf, Peter и Polak 1984). Таким образом, предотвращение зигомикоза, кажется, зависит от повреждения спорангиоспор бронхоальвеолярными макрофагами, таким образом предотвращая преобразование гриба в его мицелиальную форму, хотя резидентные бронхоальвеолярные макробактериофаги неспособны убивать споры R. oryzae (Lundborg и Holma 1972). Инвазивные мицелиальные элементы слишком большие, чтобы быть поглощенными фагоцитирующими клетками, и возможно главную роль в киллинге мицелия R. oryzae играют нейтрофилы (Diamond и Clark 1982, Schaffner и другие. 1986). Изоляты R. oryzae также продуцируют щелочную протеазу с протеолитической активностью в пределах нормального физиологического диапазона pH, однако необходимы дальнейшие исследования , чтобы выяснить роль ферментов и токсинов в вирулентности этих грибов (Waldorf и Diamond 1989). Вообще, однако, большинство данных говорит, что патогенность зигомицетов зависит скорее всего от восприимчивости организма, нежели от патогенного потенциала самогогриба.

Разработка серологических тестов для ранней диагностики зигомикоза оказалось очень трудным делом. Сыворотку от больных с доказанными случаями довльно трудно получить, поскольку такие процессы не так часто диагностируют. Очень слабые антительные ответы, выявленные у таких больоных, вероятно связаны с пониженным иммунологическому статусом и быстрого прогрессированием заболевания, которое часто ведет к смерти еще до периода производства специфических антител. Однако, некоторые лаборатории используют для обнаружение антител к зигомицетам иммунодиффузию и ИФА (Jones и Kaufman 1978, Waldorf, Halde и Vedros 1982, Lawrence и другие. 1986, Wysong и Waldorf 1987, Kaufman, Turner и McLaughlin 1989, Kaufman, Mendoza и Standart 1990). Развитие более чувствительных методик или методов для обнаружения циркулирующих антигенов, могут оказаться на практике более ценными.

Лечение

Успешное лечение инфекций, вызванных зигомицетами требует раннего диагноза, контроля или излечения основного заболевания, противогрибковой терапии и активного хирургического иссечения некротизированных тканей, которые, иногда приходится повторять до тех пор, пока вся инфицированная некротическая ткань не будет удалена.

Амфотерицин B является при зигомикозе препаратом выбора и его вводят в дозе 1,0 или 1,5 мг/ кг в день . Более низкие дозировки 0.8-1.0 мг на кг в день и-или дополнительная терапия дня могут быть рассматрены после того, как больной был стабилизирован без новых областей развития некроза (Andriole и Bodey 1994). Некоторые пациенты могут требовать суммарной дозы до 4 г (Sugar 1992). Все более часто используют липосомальный АТ-В, поскольку он намного лучше переносится, чем обычный АТ- B и его можно вводить 3-5 мг/ кг в день (Munckhof и другие. 1993, Grauer и другие. 1993, Berenguer и другие 1994, Lim и другие 1994, Ng и Denning 1995, Strasser, Kennedy и Adam 1996). Амфотерицин B обычно вводят в течение 8-10 недель. Другие противогрибковые средства типа 5-фторцитозина (анкотил) или любой из азолов не имеют никакого значения в лечении зигомикоза. Исследование чувствительности этих грибов также ненадежно и не имеет существенного значения при выборе тактики лечения.

У больных диабетом наряду с ранней диагностикой и лечением зигомикоза необходима быстрая коррекция ацидоза, при этих условиях 50-85 % пациентов с риноцеребральным зигомикозом могут быть вылечены (Pillsbury и Fischer 1977, Meyers и другие. 1979, Lehrer и другие. 1980). Лучший прогноз отмечали среди больных без поражения головного мозга или внутренней сонной артерии. Наиболее критическими решениями является выбор объема оперативного лечения с целью достижения баланса между контролем над заболеванием и, в то же время, недопущением потери глаза и образования глубоких раневых поверхностей (Kwon-Chung и Bennett 1992). Напротив, лишь отдельные больные лейкозами выздоравливают при этом заболевании (Richardson и Warnock 1993).

Лечение легочного, желудочно-кишечного или диссеминированного зигомикоза слишком редко было успешным, чтобы судить о соответствующей терапии, но внутривенное введение амфотерицина B и уменьшение имуносупрессии представляются важным для выживаемости (Kwon-Chung и Bennettе 1992). У больных безх выраженной иммуносупрессии с ограниченными кожными повреждениями часто достаточно только хирургического иссечения некротизированных тканей, хотя внутривенное лечение амфотерицина B в большинстве случаев также показано.

При подкожных инфекциях, вызванных B. ranarum, терапией выбора все еще, кажется, остается насыщение иодистым калием. Обычная доза была приблизительно 30 мг на кг, дают за один раз или разделяют на 3 суточных дозы, которые нужно давать в течение 6-12 месяцев (Koshi и другие. 1972, Mugerwa 1976, Vismer, De Beer и Dreyer 1980, Kamalam и Thambiah 1982). У нескольких больных иногда были успешен пероральный прием кетоконазола (Piens и другие 1985) и флуконазола (Davis и другие. 1994), тогда как амфотерицин B редко давал эффект. Хирургическая резекция в этих случаях не дает лечебного эффекта (Kwon-Chung и Bennett 1992). У больных с подслизистыми инфекциями, вызванными Conidiobolus spp., выбор метода лечения все еще представляет существенную проблему. Хирургическая резекция инфицированной ткани редко дает результат и может даже ускорить распространение инфекции. Раствор иодистого калия, амфотерицин B и бисептол - все это все это также безуспешно использовали (Martinson 1971, Herstoff, Bogaars и McDonald 1978, Kwon-Chung и Bennett 1992).