|
Авторы:
Е. Б. Ольхова.
Введение
Проанализированы результаты комплексного ультразвукового
исследования 32 детей, перенесших различные варианты порто-системного
шунтирования по поводу внепеченочной формы портальной гипертензии.
В 9 случаях были выявлены эхографические признаки nutcracker
phenomenon (аорто-мезентериальная компрессия левой почечной
вены) в сроки от 3-х месяцев до 3-х лет после хирургического
вмешательства. Во всех случаях были зафиксированы достоверные
допплеровские признаки сплено-ренального шунтирования крови
в виде характерных изменений при дуплексном допплеровском сканировании
и допплерографии. Во всех случаях обнаружение nutcracker phenomenon
сопровождалось сохраняющейся спленомегалией. Обсуждаются возможности
эхографической оценки портальной гемодинамики у детей с внепеченочной
формой портальной гипертензии, принципы качественной и количественной
оценки кровотока. Анализируются принципы эхографической оценки
эффективности сплено-ренального шунтирования крови после хирургических
вмешательств.
Портальная гипертензия (ПГ) является одним из наиболее
тяжелых заболеваний детского возраста. Новые возможности неинвазивной
диагностики и контроля течения послеоперационного периода с
помощью высокоразрешающих ультразвуковых технологий, основанных
на использовании эффекта Допплера, открывают новые перспективы
в изучении этой группы больных. По данным [1], в 80% случаев
портальной гипертензии у детей имеет место внепеченочная форма
блокады портального кровообращения, при этом в подавляющем большинстве
случаев определяется кавернозная трансформация воротной вены
(КТВВ), остальные варианты (острый тромбоз портальной вены,
сдавление портальной вены извне опухолями, кистами, рубцами,
изолированная блокада селезеночной вены) представляют чрезвычайную
редкость [2-6].
Допплеровские исследования портального кровотока в подавляющем
большинстве случаев посвящены ПГ на фоне цирроза печени у взрослых
больных (преимущественно пожилого возраста), а также возможностям
эхографического контроля за состоянием трансюгулярных порто-системных
шунтов у того же контингента больных [3, 7-10]. Исследования
педиатрических пациентов немногочисленны, и посвящены как собственно
эхографической диагностике внепеченочной формы портальной гипертензии
(ВФПГ) при КТВВ, так и возможностям ультразвукового контроля
эффективности шунтирования [2, 4-6].
Материалы и методы
С применением конвексных мультичастотных датчиков 2-5 и 4-8
МГц на аппарате Acuson/Sequoia-512 за последний год в динамике
осмотрено 32 ребенка до и после сплено-ренального и сплено-супраренального
шунтирования (СРШ и ССРШ соответственно). Возраст детей - от
2-х месяцев до 14 лет, вес - от 3-х до 74 кг. Длительность катамнеза
составляла не более 3-х лет.
Результаты и обсуждение
Комплексное ультразвуковое исследование, включавшее в себя осмотр
в В-режиме, дуплексное допплеровское сканирование (ДДС) и допплерографию
(ДГ) в импульсном режиме позволило выделить следующие эхографические
изменения при ВФПГ на фоне КТВВ у детей:
- обнаружение "каверномы" на месте ствола портальной
вены с разнонаправленным венозным кровотоком по данным ДДС и
ДГ (рис. 1а, б). При этом снижение линейной скорости кровотока
расценивается в литературе как фактор высокого риска желудочного
кровотечения. Впрочем, этот факт, в основном, изучен у взрослых
больных с циррозом печени, а не у детей с ВФПГ при КТВВ [2,
4, 11-14],
- значительно выраженные диффузные изменения стенок желчного
пузыря (утолщение до 4-5 мм, больше в шеечном отделе, повышение
эхогенности), обнаружение в толще стенок желчного пузыря мелких
анэхогенных структур с признаками венозного кровотока при ДДС
и ДГ, соответствующих порто-портальным анастомозам (рис. 1в).
Наличие таких изменений желчного пузыря характерно не только
при ВФПГ, но и при ПГ у взрослых больных с циррозом печени [15-17],
- умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени в
виде неравномерного повышения эхогенности паренхимы, иногда
при КТВВ имеет место умеренное увеличение размеров долей печени,
"округление" ее края, увеличение 1 сегмента [4, 18],
Рисунок 1. Кавернозная трансформация
воротной вены и желчный пузырь. Косое сканирование в правом
подреберье.
 |
 |
 |
| а, б - ребенок 3-х месяцев. При исследовании
в В-режиме в проекции ствола портальной вены определяется
конгломерат извитых анэхогенных структур (кавернома),
при ДДС - разнонаправленный кровоток в просвете фрагментов
каверномы. |
в - ребенок 8 лет. Утолщение стенок желчного пузыря
до 9 мм. |
- утолщение и повышение эхогенности малого сальника (рис. 2).
Толщина малого сальника измеряется от передней стенки аорты
до нижней поверхности левой доли печени на уровне отхождения
от аорты чревного ствола (продольное сканирование в эпигастрии).
В некоторых случаях значительное повышение эхогенности малого
сальника серьезно затрудняет визуализацию поджелудочной железы
и крупных сосудов в этой области (верхняя брыжеечная вена, фрагменты
селезеночной и левой почечной вен) [2, 4],
Рисунок 2. Трансформация малого сальника.
 |
 |
| а - ребенок 4-х лет. Исследование в В-режиме.
Продольное сканирование в эпигастрии. Определяется повышение
эхогенности и значительное утолщение малого сальника (черная
стрелка). Соотношение толщины малого сальника и диаметра
аорты, измеренного на том же уровне (белая стрелка) составляет
3,1 (норма - менее 1,7). |
б - тот же ребенок, ДДС. Визуализируется
брюшная аорта (1), верхняя брыжеечная артерия (2) и чревный
ствол (3). |
 |
в - ребенок 6 месяцев. Продольное сканирование
в эпигастрии. ДДС Определяется значительное утолщение
малого сальника, в толще которого прослеживаются множественные
анэ-хогенные структуры (обозначены стрелками) округлой
и вытянутой формы (фрагменты коронарной вены). Визуализируется
брюшная аорта (1), верхняя брыжеечная артерия (2) и чревный
ствол (3), кровоток во фрагментах коронарной вены не визуализируется
из-за низкой его скорости. |
- дилятация, патологическая извитость и портофугальное направление
кровотока в коронарной вене желудка. Этот эхографический симптом
определялся при ПГ различной этиологии, в том числе - в взрослых
больных с циррозом печени. Эхографическая оценка коронарной
вены у детей сложна, но возможна, при этом критерием ее дилятации
у взрослых пациентов считается увеличение ее диаметра до 6 мм
и более [2-4, 19],
- спленомегалия (различной степени выраженности), иногда сопровождающаяся
диффузным повышением эхогенности паренхимы селезенки, при этом
левая почка может быть деформирована и оттеснена увеличенной
селезенкой (рис. 3). Величина селезенки в определенной степени
соответствует тяжести ПГ (показано на больных с циррозом печени)
[2-4],
Рисунок 3. Спленомегалия и особенности
кровотока в селезеночной вене.
 |
 |
 |
а - латеральное сканирование. Селезенка
резко увеличена, левая почка оттеснена и деформи-рована.
|
б - латеральное сканирование. Определяется
спленомегалия и выраженная извитость селезеночной вены. |
в - ДГ селезеночной вены в воротах органа.
Определяется пропульсивный тип кровотока. |
- дилятация и патологическая извитость селезеночной вены с изменением
спектральных характеристик кровотока (пропульсивный характер)
(рис. 3). Характерно также снижение линейной скорости кровотока,
объемный кровоток может быть сохранен или даже увеличен. В исследованиях
взрослых больных с ПГ на фоне хронического гепатита, цирроза
печени, показано также повышение показателей периферического
сопротивления кровотока в селезеночной артерии и снижение скорости
кровотока в портальной вене [2-3, 5, 20-23],
- дилятация верхней мезентериальной вены с изменениями спектральных
характеристик кровотока в ней,
- асцит.
Не всегда у пациента можно выявить все указанные эхографические
признаки, но собственно КТВВ и спленомегалия определялись нами
у всех больных.
Изучение количественных показателей кровотока при ПГ включает
в себя, в основном, скоростные (в меньшей степени - объемные)
характеристики кровотока в селезеночной вене и в фрагментах
каверномы. Получаемые данные свидетельствуют о снижении скорости
кровотока в селезеночной вене по сравнению со здоровыми детьми.
Показатели объемного кровотока характеризуются значительным
разнообразием и, в подавляющем большинстве случаев, статистически
не достоверны [3, 5]. У взрослых пациентов с ПГ на фоне цирроза
печени многочисленные исследования также выявили тенденцию к
снижению линейной скорости кровотока в портальной вене, что
расценивается как фактор риска по возможному кровотечению из
варикозно расширенных вен пищевода.
Методами хирургической коррекции ВФПГ у детей в настоящее
время являются шунтирующие операции, направленные на создание
порто-системного шунтирования с сохранением портальной перфузии
печени (сплено-ренальное, сплено-супраренальное шунтирование).
Ультразвуковой контроль эффективности шунтирования включает
в себя несколько положений:
- определение размеров селезенки (наиболее простой этап исследования),
- определение диаметра селезеночной вены и параметров кровотока
в ней (определяется в воротах селезенки, возможность визуализации
данного фрагмента вены хорошая).
Существует мнение об увеличении линейной скорости кровотока
в селезеночной вене после шунтирующих операций, однако статистически
достоверного подтверждения этого положения не представлено [5],
- визуализация дистальных отделов селезеночной вены (под хвостом
и телом поджелудочной железы) с определением допплеровских характеристик
кровотока. Наличие реверсного (гепатофугального) направления
кровотока в этом участке селезеночной вены считается критерием
эффективного порто-системного шунтирования (рис. 4). Исследование
этого фрагмента ограничено методами шунтирования бок-в-бок (при
наложении анастомозов типа конец-в-бок дистальный отдел селезеночной
вены разобщается с портальной системой и анастомозируется с
почечной веной),
Рисунок 4. Изменение направления
кровотока в дистальных отделах селезеночной вены после бокового
СРШ и ССРШ. Поперечное сканирование в эпигастрии.
 |
 |
а - ДДС дистальных отделов селезеночной
вены (под поджелудочной железой) у здорового ребенка 8
лет.
|
б - реверсный кровотока (от портальной
вены) в дистальных отделах селезеночной вены у ребенка
после СРШ. |
- визуализация верхней брыжеечной вены (уменьшение ее диаметра
и увеличение линейной скорости кровотока в ней после шунтирующей
операции типа бок-в-бок),
- визуализация собственно зоны анастомоза с определением в нем
турбулентного разнонаправленного кровотока венозного характера.
Особенности спектральных характеристик кровотока вызваны столкновением
разнонаправленных потоков крови. Соответственно, эхографическая
оценка скорости кровотока в зоне анастомоза и попытки количественного
определения сброса крови по шунту недостоверны.
Визуализация собственно зоны анастомоза достаточно сложна и
технически выполнима только при использовании высокоразрешающей
ультразвуковой техники. Сложность визуализации собственно анастомоза
является причиной очень незначительного количества публикаций
на эту тему [4-5, 24-25]. Собственный опыт работы позволяет
высказать определенное мнение относительно возможностей визуализации
сплено-ренального (сплено-супраренального) шунта. Необходимо
отметить, что эхографическая картина сосудистого анастомоза
меняется в зависимости от промежутка времени, прошедшего с момента
операции. Так, в первые 7-14 суток после операции может определяться
феномен "цветового облака", обусловленный дрожанием
отечных после хирургического вмешательства периваскулярных тканей
(рис. 5а). В более поздние сроки феномен "цветового облака"
не наблюдается, а определяется только фрагмент сосуда с турбулентным
разнонаправленным кровотоком (рис. 5б). Спектральные характеристики
кровотока в проекции шунта не претерпевают существенных изменений
за этот период времени.
Рисунок 5. (нажмите на рисунок для
увеличения). Феномен "цветового облака" вокруг зоны
сосудитого анастомоза в ранние сроки после СРШ.
а - ребенок 7 месяцев, ДДС из дорзального
доступа, 6 сутки после операции СРШ. Определяется феномен
"цветового облака" вокруг зоны сосудистого анастомоза
(стрелка).
|
б - тот же ребенок, ДГ (поисковый объем
расположен в проекции шунта), определяется характерный
разнонаправленный тип кровотока. |
в - тот же ребенок, ДДС из дорзального
доступа, 21 сутки после операции СРШ, феномен "цветового
облака" вокруг зоны сосудистого анастомоза не прослеживается,
определяется турбулентный кровоток в зоне сосудистого
анастомоза. |
Полностью проследить приводящие и отводящие фрагменты сосудов
у детей после сплено-ренального шунтирования удается крайне
редко, поскольку сосуды располагаются на значительной глубине
и в различных плоскостях, и только использование полипозиционного
сканирования иногда позволяет достоверно проследить ангиоархитектонику
исследуемой области.
Латеральное сканирование, используемое в большинстве случает
для получения изображения проксимальных отделов селезеночной
вены, не является, на наш взгляд, оптимальным доступом для
визуализации сосудистого анастомоза. Представляется более
целесообразным применение сканирования со спины, при котором
доступен визуализации проксимальный отдел почеченой вены (около
3-4 см от ворот почки в зависимости от возраста ребенка) и,
соответственно, сплено-ренальный анастомоз. Последний, однако,
в режиме серой шкалы визуализируется нечетко, проследить собственно
соединение ренальной и селезеночной вен обычно не удается,
но достоверно определяется при дуплексном допплеровском сканировании
и импульсной допплерографии, как зона турбулентного кровотока
по ходу почечной вены. Сплено-супраренальный анастомоз из
этого доступа визуализируется при дуплексном допплеровском
сканировании и допплерографии как отдельно лежащее цветовое
пятно с турбулентным характером кровотока (рис. 6). Проследить
взаиморасположение сосудистого анастомоза, селезеночной, надпочечниковой
и почечной вены удается крайне редко.
Рисунок 6. Сканирование со спины
после СРШ и ССРШ.
 |
 |
 |
| а - ребенок 7 лет после СРШ. Исследование
в В-режиме. При дорзальном сканировании определяется место
анастомозирования левой почечной и селезеночной вен. Цифровые
обозначения: 1 - селезеночная вена, 2 - почечная вена
в воротах почки, 3 - место соединения сосудов. |
б - ребенок 12 лет после СРШ. ДДС. определяется
дилятация фрагмента почечной вены и разнонаправленный
кровоток в ее просвете. Цифровые обозначения: 3 - почечная
вена с турбулентным типом кровотока (слияние потоков крови
из почечной и селезеночной вен), 4 - почечная артерия. |
в - ребенок 6 лет. ДДС. Сплено-супраренальный
шунт определяется как отдельно лежащий фрагмент с разнонаправленным
кровотоком. |
Для визуализации дистальных отделов почечной и селезеночной
вен целесообразно применение косого эпигастрального доступа,
однако использование его ограничено у детей раннего возраста
(негативная реакция на давление в области эпигастрия) и в раннем
послеоперационном периоде. Также визуализация сосудистого анастомоза
из этого доступа затруднена при патологии малого сальника (значительная
инфильтрация или - гематома малого сальника после операции).
В остальных случаях удается проследить почечную вену, по ходу
которой определяется зона турбулентного кровотока с типичными
допплеровскими характеристиками. Именно из этого доступа оптимально
визуализируется аорто-мезентериальная компрессия левой почечной
вены, расцениваемая нами как индуцированный увеличившимся после
операции сбросом крови nut-cracker phenomenon (9 наблюдений).
Собственно nutcracker phenomenon у детей изучен слабо. Четкие
его ультра-звуковые критерии разработаны для взрослых пациентов
и включают в себя [26-36]:
1. диаметр почечной вены в месте стеноза 1,9±1,0 мм (при норме
2,3±0,6),
2. диаметр почечной вены в престенотическом отделе 10,0±2,0
(норма - 7,2±1,8),
3. Vmax в месте стеноза - 110,7±35,8 см/сек, (норма - 50,9±27,9)
4. Vmax в престенотическом отделе - 14,2 (норма - 18 см/сек).
5. соотношение расширенной части почечной вены к диаметру аорты
не ме-нее 0,75,
6. соотношение диаметров расширенной части почечной вены к ее
сужен-ной части не менее 3,7.
Однако, даже предварительный анализ данных показывает отсутствие
четких диагностических критериев nutcracker phenomenon, поскольку
имеют место значительные индивидуальные колебания.
Приводимые в публикациях случаи nutcracker phenomenon эхографически
проявляются дилятацией части левой почечной вены с равномерным
ее прокрашиванием (красный цвет, направление потока крови -
к датчику) соответственно низкоскоростному монофазному потоку
крови. В стенозированной части почечной вены окрашивание потока
соответствует высокоскоростному монофазному потоку (направление
- от датчика). В детской ультразвуковой практике nutcracker
phenomenon исследовался только в аспекте возможной своей роли
в формировании варикоцеле, при этом полученные данные о частоте
синдрома, а следовательно, о его значении для венозного кровотока,
крайне противоречи-вы [4, 36].
Собственные наблюдения подтверждают возможность эхографической
диагностики nutcracker phenomenon, однако точные данные о частоте
синдрома и его роли в различных патологических состояниях требуют
дальнейшего специального исследования. Во всех случаях в престенотической
части левой почечной вены определялся низкоскоростной монофазный
ренофугальный поток крови с равномерным окрашиванием дилятированного
фрагмента сосуда в красный цвет (рис. 7а, б).
Рисунок 7 а, б. Nutcracker phenomenon.
 |
 |
| а, б - ребенок 10 лет, поперечное сканирование
в эпигастрии, исследование в В-режиме и ДДС соответственно.
Цифровые обозначения: 1 - брюшная аорта, 2 - верхняя брыжеечная
артерия, 3 - левая почечная вена, 4 - левая почечная артерия. |
Обнаруженный нами nutcracker phenomenon после сплено-ренального
шунтирования при сканировании в В-режиме (эпигастральный доступ)
определялся как выраженная дилятация дистальных отделов левой
почечной вены (до 26мм у ребенка 8 лет), при этом дуплексное
допплеровское сканирование выявляло разнонаправленный кровоток
(в отличие от обыкновенного nutcracker phenomenon), импульсная
допплерография - турбулентный разнонаправленный тип кровотока
(рис. 7 в, г). Nutcracker phenomenon определялся как после бокового,
так и дистального сплено-ренального шунтирования.
Рисунок 7 в, г. Nutcracker phenomenon.
 |
 |
| в, г - ребенок 8 лет, состояние после СРШ.
Поперечное сканирование в эпигастрии. Цифровые обозначения:
1 - аорта, 2 - верхняя брыжеечная артерия, 3 - проксимальная
недилятированная часть левой почечной вены, 5 - дилятированная
дистальная часть левой почечной вены, 6 - фрагмент селезеночной
вены. Определяется значительное повышение скорости потока
крови в левой почечной вене на участке компрессии в аорто-мезентериальном
промежутке (короткая стрелка) и в месте анастомоза почечной
и селезеночной вен (длинная стрелка). |
Аналогичные изменения регистрировались при сканировании со спины,
когда определялась дилятация почечной вены с типичным турбулентным
кровотоком в ней (рис. 8). В большинстве случаев дилятация почечной
вены имела место уже в воротах почки, но у 2-х детей диаметр
вены в воротах не превышал 8 мм, а после анастомозирования с
селезеночной веной достигал 20 мм и более.
Рисунок 8. (нажмите на рисунок для
увеличения). Nutcracker phenomenon у ребенка 6 лет (2 года после
бокового СРШ). Сканирование со спины.
| а - определяется значительная дилятация
левой почечной вены в воротах почки (стрелка). |
б - при ДДС в проекции дилятированного
фрагмента вены определяется разнонаправленный кровоток. |
в - ДГ - поисковый объем в проекции дилятированного
фрагмента левой почечной вены. Определяется типичный разнонаправленный
кровоток. |
Специфических жалоб дети не предъявляли, размеры селезенки в
большинстве случаев оставались несколько выше возрастной нормы,
однако малое количество наблюдений nutcracker phenomenon и различный
срок, прошедший с момента хирургической операции не позволяют
делать достоверных выводов. Примечательно, что у детей со сплено-супраренальным
анастомозом nutcracker phenomenon не был выявлен. Возможно,
здесь играет роль воздействие разнонаправленных потоков крови
непосредственно на стенки почечной вены, снижение их эластических
свойств и постепенная дилятация. До операции наличие nutcracker
phenomenon было заподозрено только в одном случае, но условия
визуализации зоны интереса были весьма ограничены (осмотр на
высоте кровотечения, большое количество крови в желудке, выраженная
трансформация малого сальника).
Выводы
1. Ультразвуковое исследование является информативным методом
диагностики портальной гипертензии при кавернозной трансформации
воротной вены у детей, позволяет оценить полиорганные изменения
при данной патологии и нарушения портальной гемодинамики.
2. Исследование портального кровотока после шунтирующих операций
позволяет достоверно судить об эффективности шунтирования.
3. Достоверными эхографическими признаками эффективного порто-системного
шунтирования при СРШ и ССРШ являются визуализация собственно
зоны сосудистого анастомоза с получением характерных спектральных
характеристик кровотока при допплерографии и реверсное направление
кровотока в дистальных отделах селезеночной вены после бокового
шунтирования.
4. Значительная дилятация левой почечной вены после сплено-ренального
шунтирования может быть расценена, как индуцированный nutcracker
phenomenon, клиническое и гемодинамическое значение которого
нуждается в дальнейшем изучении.
Список литературы
1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста.
М.: Мед., 1982. С.297-375.
2. Siegel M.J. Pediatric sonography. Philadelphia. Lippincott-Raven.
1994. P.171-236.
3. Taylor K. J. W., Burns P. N., Wells P. N. T. Clinical applications
of doppler ultrasound // Raven Press.- New York.-1995.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии./Под
ред. М.И.Пыкова, К.В.Ватолина. - М. - Видар.- 1998.- С.114 -
125.
5. Феоктистова Е.В. Возможности ультразвуковой допплерографии
в оценке изменений портальной гемодинамики при внепеченочной
форме портальной гипертензии у детей после различных шунтирующих
операций. Автореф. … дисс. канд. мед.- М.- 1997.-16 стр.
6. Malkowski P, Michalowicz B, Pawlak J, Grzelak I, Leowska
E, Rowinski O, Zieniewicz K,
Paluszkiewicz R, Paczkowski P. Portal vein thrombosis. Etiology,
diagnosis and treatment// Pol
Arch Med Wewn. 1994.- V.92.- N.5.- P.417-423.
7. Morales Perez J, Olloqui Martin E, Alcazar Iribarren M, Talegon
Melendez A, Nieto Parra JA, Reina Sanchez De Movellan JI, Cano
Rodriguez A. Collateral biliary circulation in portal hypertension
syndrome.// Rev Esp Enferm Dig.- 1999. - V.91. - №11.- Р.759-68.
8. Kok T, van der Jagt EJ, Haagsma EB, Bijleveld CM, Jansen
PL, Boeve WJ. The value of Dop-pler ultrasound in cirrhosis
and portal hypertension.//Scand J Gastroenterol Suppl.- 1999.-V.230.
- P.82-88.
9. Barakat M, Hassan A, Soliman A, Nafeh M. Intrasplenic venous
flow patterns demonstrated by Doppler ultrasound in patients
with portal hypertension // Br J Radiol.- 1998.-V.71.-N 844.-
P.384-387.
10. Gorka W, al Mulla A, al Sebayel M, Altraif I, Gorka TS.
Qualitative hepatic venous Doppler sonography versus portal
flowmetry in predicting the severity of esophageal varices in
hepatitis C cirrhosis// Am J Roentgenol.- 1997 .- V.169.- N.2.-
P.511-515.
11. Perisic M, Djulafic Dj, Sagic D, Grbic R. Doppler-duplex
ultrasonography in the diagnosis of cavernous portal vein.//
Srp Arh Celok Lek.- 1998.-V.126.-№ 9-10.- P.368-373.
12. Uno A, Ishida H, Konno K, Ohnami Y, Naganuma H, Niizawa
M, Hamashima Y, Masamune O.- Portal hypertension in children
and young adults: sonographic and color Doppler findings// Abdom
Imaging.- 1997.- V.22.- N.1.- P.72-78.
13. De Gaetano AM, Lafortune M, Patriquin H, De Franco A, Aubin
B, Paradis K. Cavernous trans-formation of the portal vein:
patterns of intrahepatic and splanchnic collateral circulation
de-tected with Doppler sonography // Am J Roentgenol.- 1995.-
V.165.- N5.- P.1151-1155.
14. Kozaiwa K, Tajiri H, Yoshimura N, Ozaki Y, Miki K, Shimizu
K, Harada T, Okada S. Utility of
duplex Doppler ultrasound in evaluating portal hypertension
in Children// J Pediatr Gastroen-
terol Nutr.- 1995.- V.21.- N2.- P.215-219.
15. Rathi PM, Soni A, Nanivadekar SA, Sawant P, Bhatnagar MS,
Upadhyay AP. Gallbladder varices: diagnosis in children with
portal hypertension on duplex sonography// J Clin Gastroen-terol.-
1996.-V.23.- N.3.- P.228-231.
16. Helbich T, Breitenseher M, Heinz-Peer G, Vergesslich K,
Granditsch G, Kainberger F. Color
Doppler ultrasound of gallbladder varicose veins in children.
A rare sign of portal hypertension
// Ultraschall Med.- 1994.- V.15.- N3.- P.126-130.
17. Chawla Y, Dilawari JB, Katariya S. Gallbladder varices in
portal vein thrombosis// Am J Ro-
entgenol.- 1994.- V.162.- N3.- P.643-645.
18.Gorka W, Kagalwalla A, McParland BJ, Kagalwalla Y, al Zaben
A. Diagnostic value of Doppler
ultrasound in the assessment of liver cirrhosis in children:
histopathological correlation// J Clin
Ultrasound.- 1996.- V.24.-N6.- P.287-295.
19. Wachsberg RH, Simmons MZ. Coronary vein diameter and flow
direction in patients with por-
tal hypertension: evaluation with duplex sonography and correlation
with variceal bleeding //
Am J Roentgenol.- 1994.- V.162.- N.3.- P.637-641.
20.Bolognesi M, Sacerdoti D, Merkel C, Gerunda G, Maffei-Faccioli
A, Angeli P, Jemmolo RM,
Bombonato G, Gatta A. Splenic Doppler impedance indices: influence
of different portal hemo
dynamic conditions// Hepatology.- 1996.-V.23.- N.5.- P.1035-1040.
21.Mohr H, Godderz W, Grosse A, Gerken G, Meyer zum Buschenfelde
KH. Duplex sonographic
studies on the pathogenesis of splenic hemodynamics in liver
cirrhosis // Dtsch Med Wochenschr
. - 1996.- V.19.- N121(3).- P.52-56.
22.Kuo CH, Changchien CS, Tai DI, Chen JJ. Portal vein velocity
by duplex Doppler ultrasound as
an indication of the clinical severity of portal hypertension//
Chang Keng I Hsueh Tsa Chih.-
1995.- V.18.- N.3.- P.217-223.
23.Westra SJ, Zaninovic AC, Vargas J, Hall TR, Boechat MI, Busuttil
RW. The value of portal
vein pulsatility on duplex sonograms as a sign of portal hypertension
in children with liver dis-
ease// Am J Roentgenol.- 1995.- V.165.- N1.- P.167-172.
24.Zheng Q, Xu W, Xu Z. Hemodynamic study of distal splenorenal
shunt// Chung Hua Wai Ko
Tsa Chih.- 1995.- V.33.- N10.- P.611-613.
25.Gurakan F, Kocak N, Yuce A, Ozen H. Extrahepatic portal venous
obstruction in childhood:
etiology, clinical and laboratory findings and prognosis of
34 patients// Acta Paediatr Jpn.-
1997.-V.39.- N5.- P.595-600.
26.Хитрова А.Н., Краснова Т.В., Зырянова О.Н. Ультразвуковая
и допплерографическая ди-
агностика синдрома аорто-мезентериального пинцета (nutcracker
syndrom) // Ультразвуко-
вая диагностика.- 1999.- №2.- С.20-24.
27.Ekim M, Bakkaloglu SA, Tumer N, Sanlidilek U, Salih M. Orthostatic
proteinuria as a result of
venous compression (nutcracker phenomenon)--a hypothesis testable
with modern imaging tech-
niques // Nephrol Dial Transplant.- 1999.- V.14.- N.4.- P.826-827.
28.Takebayashi S, Ueki T, Ikeda N, Fujikawa A. Diagnosis of
the nutcracker syndrome with color
Doppler sonography: correlation with flow patterns on retrograde
left renal venography // Am J
Roentgenol.- 1999.- V.172.- N.1.- P.39-43.
29.Russo D, Minutolo R, Iaccarino V, Andreucci M, Capuano A,
Savino FA. Gross hematuria of
uncommon origin: the nutcracker syndrome // Am J Kidney Dis.-
1998. - V.32.- N.3.- P.3.
30.Okada M, Tsuzuki K, Ito S. Diagnosis of the nutcracker phenomenon
using two-dimensional
ultrasonography // Clin Nephrol.- 1998.- V.49.- N.1.- P.35-40.
31.Hanna HE, Santella RN, Zawada ET Jr, Masterson TE. Nutcracker
syndrome: an underdiag-
nosed cause for hematuria? // S D J Med.- 1997.-V.50.- N.12.-
P.429- 436.
32.Franco A, Matias J, Colom S, Munoz J, Lopez-Costea MA, Contreras
J, Serrallach N. The nut-
cracker phenomenon: an infrequent cause of hematuria // Hinyokika
Kiyo.- 1994.- V.40.- N.2.-
P.135-138.
33.Ishidoya S, Chiba Y, Sakai K, Orikasa S. Nutcracker phenomenon:
a case with surgical treat-
ment and its diagnostic criteria // Actas Urol Esp.- 1994.-
V.18.- N.8.- P.826-828.
34.Lee CC, Lin JT, Deng HH, Lin ST. Hematuria due to nutcracker
phenomenon of left renal vein:
report of a case // J Formos Med Assoc.- 1993.- V.92.- N.3.-
P.291- 293.
35.Sugaya K, Kohama T, Tsukada T, Shimoda N, Noto H, Nishizawa
O, Harada T, Tsuchida S.
Non-invasive imaging diagnosis of left renal vein compression
causing hematuria. Part 2. CT /
Hinyokika Kiyo.- 1991.- V.37.- N.5.- P.485-489.
36.Zerin JM, Hernandez RJ, Sedman AB, Kelsch RC. "Dilatation"
of the left renal vein on com-
puted tomography in children: a normal variant // Pediatr Radiol.-
1991.-V.21.- N.4.- P.267-269.
|
