 |
   |
|
Раздел для специалистов: Зачем мануальному терапевту необходимы знания висцеральной дисфункции
Буду рад Вашим вопросам и отзывам по E-mail: reflex2001@hotbox.ru; reflex2001@yandex.ru
|
|
|
|
Зачем мануальному терапевту необходимы знания висцеральной дисфункции Л.Ф.Васильева, доктор мед.наук, профессор, Актуальность. Общеизвестно, что патологические изменения нервной системы часто диагностируются у соматических больных. И наиболее частыми из них являются болевые мышечные синдромы [1] . Поэтому больные с соматическими заболеваниями приходят на прием не только к неврологам, но и к врачам разных специальностей. Однако до сих пор отсутствуют признаки дифференциальной диагностики болевых мышечных синдромов висцерогенного происхождения от болевых мышечных синдромов вертеброгенного, миогенного генеза и др. Это чрезвычайно важно не столько для диагностики, сколько для определения тактики лечения и раннего выявления висцеральной патологии. А у пациентов, проживающих в крупных городах, ранняя диагностика висцеральной патологии является чрезвычайно актуальным, в связи с тем, что условиях экологически неблагополучной среды, возрастает нагрузка на дезинтоксикационные и выделительные органы Тем не менее, болевые мышечные синдромы являются наиболее неразработанным, в диагностическом плане, направлением в неврологии. А вопросы, которые встают перед практическим невропатологом каждый день до сих пор не имеют ответа. Основными из них являются: 1.Чем обусловлена локализация болевого мышечного синдрома в отдельно взятой мышце? Широко описаны такие синдромы как: синдром малой грудной, грушевидной, лестничной мышц? [1,2] Если это статическая или динамическая нагрузка, почему перегрузка только отдельной мышцы? Если это проявление компрессии нерва, то почему только одна мышца из всех им иннервированных ? 2.Чем обусловлена локализация болевых мышечных синдромов в разных группах мышц, не имеющих ни общей иннервации, ни единых зон кровоснабжения? 3. Почему болевые мышечные синдромы не приурочены к конкретной зоне, а часто мигрируют по телу пациента, локализуясь, то в шейном, то в поясничном отделе позвоночника? При этом мигрирует не только боль, но и укорочение или спазм мышц? В этих случаях, невропатолог вынужден с иглой для блокад “гоняться” по телу пациента за болью, а мануальный терапевт не успевает растянуть укороченные мышцы и за 20 сеансов мануальной терапии, притупляя ощущение боли, а не устраняя его кардинально. 4. Не менее важным является вопрос провоцирующих факторов. Почему болевые мышечные синдромы возникают в статике или провоцируются ходьбой. Разве эти состояния могут быть провоцирующими, для позвоночника и мышц для которых они предназначены? Движение – основной лечебный фактор, эти слова подтвердит любой врач лечебной физкультуры. Фактор старения несостоятелен, так как именно дети составляют основную группу пациентов с болевыми мышечными синдромами. Фактор гиподинамии не выдерживает критики, так как несмотря на огромную армию спортивных врачей, нет ни одного практического врача, к которому бы не обращались спортсмены за помощью. В одной из школ олимпийского резерва нами проведено статистическое исследование: травматогеные и не травматогенные виды спорта не отличались по частоте обращаемости [3] 5. Почему болевые мышечные синдромы могут провоцироваться такими необычными факторами, как прием пищи, переживание эмоционального стресса, или возникают в определенное время суток? 6. Почему боль в мышцах, то пропадает полностью то вновь возникает? Какие законы лежат в основе их рецидива, миграции, хронизации? Отсутствие ответов на эти вопросы объясняют широкую популярность обезболивающих препаратов. Так, если врач не понимает, о чем организм пациента говорит ему своей болью, и не знает, какие механизмы её вызывают, то единственный вариант избавиться от боли - оглушить организм разрядом обезболивающих препаратов Наш 20-ти летний опыт наблюдения за пациентами, страдающими болевыми мышечными синдромами висцерогенного генеза позволил преложить оргинальную гипотезу формирования данного страдания, позволяющий сделать попытку ответь на вышепоставленные вопросы Предложенная гипотеза опирается на результаты экспериментальных исследований отечественных нейрофизиологов и биомехаников, так много сделавших для развития теории висцеро-моторных рефлексов. Исторически этапы развития представления о болевых мышечных синдромах соматического генеза можно представить следующим образом: 1 этап Вопросы тонусно-силового дисбаланса мышц наиболее широко изучены в институте клинической биомеханики А.И.Бернштейна [4,5]. В своих работах автор сообщал о наличии двух фаз изометрического сокращения - фазической (регуляция на уровне супрасегментарных структур) и тонической (регуляция на уровне таламо-паллидарной системы) составляющих мышечного сокращения и описывал возникновение в мышце во время изометрического сокращения крупноамплитудного паллидарного тремора. Этапы фазического и тонического сокращения, выделенные проф Н.И.Бернштейном можно представить следующим образом. Фазическое сокращение: предназначено для выполнения быстрых кратковременных произвольных движений при выполнении концентрического и эксцентрического сокращения мышцы; регуляция осуществляется на уровне центральной нервной системы; возможно произвольное изменение силы сокращения; при появлении афферентного сигнала первое включается в поддержание тонуса; передача информации идет электрическим импульсом; при тестировании оценивается как сопротивление давлению в 1 фазе изометрического сокращения; Тоническое сокращение: предназначено для длительного поддержания постоянной длины мышцы; регуляция осуществляется на уровне талямо-паллидарной системы; реагирует на импульс через 3 секунды после возникновения изометрического сокращения; импульс передается при помощи медиаторной системы передачи; при тестировании оценивается как увеличение силы сопротивления во 2-ю фазу изометрического сокращения произвольное изменение силы сокращения невозможно (влияет периферическая афферентация: из позвоночного двигательного сегмента, висцерального органа, триггерных зон и др.). На снижение афферентации (дисфункция органа и др.) реагирует снижением силы сокращения в 3-й фазе, в ответ на растяжение мышцы (провокация, активация стреч-рефлекса) - её усилением ; Особенно важным является тот фактор, что 2-ая фаза мышечного сокращения находится под влиянием афферентации, исходящей из рецепторного аппарата организма. И определяющим в этой афферентации является интерорецепция с внутренних органов. Дефицит или дизафферентация способствовала тому, что возникало искажение 2 составляющей тонуса мышцы и формировало её функциональную слабость. Это предположение подтверждено также и исследованиями М.Р. Могендовича [6,7] . 2 этап: Во время экспериментов на собаках проф. М.Р. Могендович более четко проследил эту зависимость. Раздражая электороды, вживленные во внутренние органы, он записывал электромиографическую реакцию скелетных мышц. Висцеро-моторные рефлексы [6,7] выражались в виде сдвигов моторной хронаксии. На фистульных собаках в хронических опытах было установлено влияние раздражения интероцепторов не только желудочно-кишечного тракта, но и сердечно-сосудистой системы, мочевого пузыря на мускулатуру конечностей при температурных, механических, химических раздражениях различных отделов пищеварительного тракта. Кроме того, после проведенных исследований на больных с фистулой желудка были получены результаты, подтверждающие данные опытов над животными. В то же время было установлено, что между голодными сокращениями желудка (зарегистрированными кимографически) и тонусом мускулатуры рук существуют определенные динамические соотношения [8]. Полученные им данные свидетельствовали о наличии взаимосвязей между функцией внутренних органов и тонусом скелетных мышц в виде висцеро-моторных рефлексов.Также известно, что приступ стенокардии вызывает резкую мышечную слабость вообще, и в особенности в левой руке [9]. Регуляция внутренних органов [6,7] при возникновении различных жизненных ситуациий обеспечивается интегральной деятельностью экстероцептивных афферентных систем. Наличие в центральной нервной системе ассоциативных связей между соматическими и вегетативными образованиями является основой перехода возбуждения с одной системы на другую [8]. Так, в эксперименте при раздражении центрального отрезка блуждающего нерва при растяжении мочевого пузыря интерорецептивные импульсы действуют угнетающе на рефлекторную деятельность спинного мозга и, в частности, вызывают понижение тонуса скелетной мускулатуры [9]. При этом достоверно установлено, что раздражение определенных органов сопрововождается снижением тонуса конкретных скелетных мышц. Но долгие годы их учение оказалось невостребованным клинической медициной. Возможно это связано с тем, что неизвестно было как клинически диагностировать мышцы с нарушением 2-й фазы мышечного сокращения с сохранной силой, но со сниженным тонусом, и какую роль они играли в клинике болевых мышечных синдромов. Кроме того, в тот период была принята инфекционная терапия миозитов, в которую гипотоничные мышцы не вписывались З этап: Связан с появлением данных о висцеро-дермальных связях (зоны Зазарьина - Геда), о висцеро-эмоциональных о висцеро-меридианных связях. В свете этих представлений актуальным были данные, полученные проф. Левитом [10]. о функциональных цепях, между различными взаимоудаленными структурами и системами (позвонками, мышцами, фасциями, суставами конечностей). В условиях нормального функционирования организма они неактивны, а при нарушении функции одной их составляющих возникала активация структур с ней связанных. Можно провести аналогию прелагаемых функциональных цепей с активностью врожденных (примитивных) рефлексов, которые активны у новорожденного (сосательный, ладонно-ротовой), утрачивают свою активность у здоровых взрослых и проявляются при патологии центральной нервной системы. Эти данные получили лишь частичное использование в практике. В тот период появились работы Я.Ю.Попелянского и его школы, революционные на тот период развития, о рефлекторном механизме возникновения болевых мышечных синдромах, как реакции переферических нервных стволов не их раздражение [11]. Именно в этот период активно лечебной физкультурой были востребованы мото-висцеральные рефлексы, которые являлись научной базой пользы движения для нормального функционирования внутренних органов. Висцеро-моторные – практически не использовалис 3 этап связан с работами В Янды [12]. На основании электромиографических данных разработаны представления о возможности неоптимальности статики, вследствие комбинации расслабленных и укороченных мышц, формирующих перекрещенные и слоистые синдромы в зависимости от комбинации укороченных и расслабленных мышц. Введены понятия визуальной диагностики неоптимальности статики и динамики ( рис.1,2).
В этот период появились данные проф В.П.Веселовского, о ведущей роли раслабленных мышц в генезе болевых мышечных синдромов. Описанные им синдромы названы викарными и постуральными. На основании электрофизиологических исследований автором установлено, что боль локализуется в мышцах, которые укорочены вторично, компенсируя статическую и динамическую несостоятельность расслабленных мышц. Однако, отсутствие данных, объясняющих почему появляется столь огромное количество расслабленных мышц, не связанных с собой зонами иннервации и кровоснабжения не способствовало широкому распространению его результатов 4 этап связан с исследованиями основателя прикладной кинезиологии,д-ра Гудхарда [13]. Его заслуга заключается в том, что он разработал метод диагностики функционально расслабленной мышцы Цель - оценить функциональное состояние тонуса исследуемой мышцы. Для этого необходимо: 1. Создать условия, в которых в мышце в норме тонус повышается:
2. Исключить влияние других мышц. (рис 3) Для этого важно правильно выполнить исходное положение, при котором мышечные волокна располагаются по линии сокращения, что позволяет произвести его с незначительным усилием (ограничивая включение синергистов). 3. Правильно оценить тонус мышцы в виде повышения силы сокращения через 2 - 3 секунды после начала изометрического сокращения мышцы и после активизации стреч-рефлекса (в виде адаптации к повышению нагрузки при ее растяжении).
При сопоставлении с исследованиями проф Бернштейна А.И. мв пришли к заключению, что в данном случае идет речь о 2- х фазах изометрического сокращения.1 фаза изометрического сокращения позволяет в условиям постоянной длины привести в увеличению тонуса, именно его увеличение в норме регистрировалось во 2-й фазе, снижение силы изометического сокращения в 1-ю фазу свидетельствует о снижении тонуса мышцы или появления функционального расслабления. При компьютерной динамометрии ( рис.4), проведенной в клинике биомеханики подтверждено наличие 2-фаз сокращения и их изменения при наличии функциональной слабости мышцы[14].
4 этап связан с именем Ж.П. Барраля [15,16] и его исследованиями о возможности диагностировать подвижность внутренних органов, укорочения их связок и методики висцеральной терапии, позволяющей растянуть связочный аппарат внутренних органов, способствуя востановлению внутренней подвижности органа (рис 5). При компьютерной томографии посредством повторных поперечных срезов через 3-5-сек подтверждено наличия внутреннего ритма различных органов, их ограничения при патологии и возможность их восстановления после висцеральной терапии
При рентгенологическом [17]. и ультразвуковом исследовании регистрировалось нарушение положения органа и его восстановление после висцеральной терапии(рис.6,7)
5-й этап соединение представленных данных в единую функциональную систему А снижение подвижности внутреннего органа приводит к снижению (искажению)афферентации, поступающей через спино-таламические пути в таламо-паллидарную систему. Снижение афферентации приводит к снижению эфферрентации конкретной скелетной мышцы в виде снижения её тонуса (подтверждение экспериментами на собаках М.Р.Могендовичем, и ЭМГ ассоциированных мышц раздражение электрода, вживленного во внутренние органы собаки – снижение тонуса ассоциировнных мышц).Обратное действие рефлекса прослежено на пациентах. Успешное проведение висцеральной терапии приводило к устранению функциональной слабости.Подтверждение -данные записи компьютерной динамометриии ЭМГ исследования до и после висецеральной терапии[18]. Б. Снижение тонуса мышцы, приводит к её постуральной и динамической несостоятельности. Подтверждение - данные компьютерной топографии в статике и длинамике пациентов при функциональной слабости мышцы и после её устранения [19,20].Электромиографические исследования последовательности включения мышц в движение мышцы при её функциональном расслаблении и после её устранения В. Гипотония одной мышцы приводит ко вторичному компенсаторному гипертонусу её антагониста ( в статике) или гипервозбудимости синегиста, нейтрализатора, фиксатора –в динамике) [21].Подтверждение- устранение гипертонуса и гипервозбудимости мышц после восстановления тонуса функционально расслабленных мышц Проведеные исследования позволяют ответить на поставленные в начале статьи вопросы 1.Вопрос: Чем обусловлена локализация болевого мышечного синдрома в отдельно взятой мышце? Ответ: Мышцы, ассоциированные с органами обычно изолированные агонисты кнкретных движений. Их гипотония приводит к компенсаторному гипертонусу синергистов или антагонистов, которые формируют болевой синдром. Например Дисфункиця печени сопровождаеться функциональной слабостью большой грудной мышцы, что приводит к компенсаторной перегрузке малой грудной мышце и формированию рефлекторного компрессионного синдрома. Восстановление функциональной подвижности печени сопровождается восстановлением тонуса большой грудной мышцы и приводит к самопроизвольному устранению синдрома малой грудной мышцы. 2.Вопрос: Чем обусловлена локализация болевых мышечных синдромов в разных группах мышц, не имеющих ни общей иннервации, ни единых зон кровоснабжения? Ответ: Болевые мышечные синдромы возникают в мышах, компенсирующих статическую или динамическую несостоятельность функционально расслабленных мышц и объединены единой функциональной задачей: удержать тело от падения или совершить в движение вместо агониста. При восстановлении тонуса функционально расслабленных мышц компенсаторное укорочение и одновременно клиническая манифестация исчезают самопроизвольно 3. Вопрос: Почему болевые мышечные синдромы не приурочены к конкретной зоне, а часто мигрируют по телу пациента, локализуясь, то в шейном, то в поясничном отделе позвоночника? При этом мигрирует не только боль, но и укорочение или спазм мышц? Ответ: К конкретной зоне приурочена расслабленные мышцы, а укорочение ( и болевой синдром) зависят от уровня формирования компенсации в организме: компенсация укорочением мышц, располагающихся в одном и том же регионе с локализацией расслабленных мышц или в соседнем. 4.Вопрос: Почему болевые мышечные синдромы возникают в статике или провоцируются ходьбой, ведь это естественные движения для пациентов : Ответ потому что статики и динамика пациента, в связи с дисбалансом мышц становятся неоптимальными. Поэтому для реализации поставленной задачи организм активизирует различные группы мышц, формируя их статическую и динамическую перегрузку 5.вопрос. Почему болевые мышечные синдромы могут провоцироваться такими необычными факторами, как прием пищи, переживание эмоционального стресса, или возникают в определенное время суток. Ответ: Перечисленные факторы провоцируют дисфункцию внутренних органов ( или меридианов, с ними связанных), приводя в активизации висцеро-моторных рефлексов. Ассоциированные с органами мышцы становятся гипотоничными и гиповозбудимыми, вызывая компенсаторную перегрузку ( и клиническую манифестацию) других мышц. 6 вопрос: Почему боль в мышцах, то пропадает полностью то вновь возникает. Какие законы лежат в основе их рецидива, миграции, хронизации Ответ: Активация различных функциональных связей ( висцеро-моторных, вертебро-моторных, эмоционально-вертебральных рефлексов и др.) приводит к снижению тонуса ассоциированных мышц. 7 вопрос: Как выявить, что болевые мышечные синдромы имеют соматогенный генез? Ответ: Необходимо несколько этапов. По визуальной диагностике выявляется неоптимальная статика и динамика[19,20]. По мышечному тестированию оценивается наличие функциональной слабости агонистов, выполняемых движений или постуральных мышц [13]. По методу висцеральной диагностики проводится механическая провокация органа, имеющего функциональные связи с данной мышцей и оценивается изменение тонуса исследуемых мышц [15,16]. 8 вопрос Кому показана висцеральная мануальная терапия Ответ. Тем пациентам, у которых смещение органа в конкретном направлении приводит к устранению функциональной слабости мышц. Если такое направление не найдено, висцеральная терапия противопоказана[17]. 9 вопрос:Зачем необходимо знать мануальному терапевту висцеральную терапию, а висцеральному терапевту – мануальную. Ведь оба метода очень эффективны сами по себе, зачем же их смешивать Ответ: В организме подразделение на системы условно. Мышечное волокно плавно переходит плавно в сухожилие, сухожилие сплетается в надкостницу, к которой прикрепляются связкт внутренних органов. Поэтому функциональная несостоятельность внутреннего органа, часто компенсируется через мышечный дисбаланс и манифестирует мышечными болевыми синдромами ( висцеро-моторные рефлексы М.Р. Могендовичу), в то же время мышечная функциональная несостоятельность компесируется функциональной перегрузкой внутреннего органа ( активация мото-висцеральных рефлексов) Поэтому, производя лечение болевых мышечных синдромов и висцеральной дисфункции как изолированных нарушений, врач не добивается желательного клинического эффекта. Если это происходит, то необходимо проводит дифференциальную диагностику Заключение На примере висцеро-моторных взаимосвязей хотелось бы подчеркнуть следующее. Нет универсального способа мануальной терапии, который был бы эффективен во всех случаях, нет преобладающей системы поражения (моторной, вертебральной, кранио-сакральной, висцеральной), которая была бы поражена у всех пациентов. Все системы взаимосвязаны друг с другом функциональными цепями, одна система, компенсируя друг ую сама перегружается клинически манифестируя признаками функционального нарушения. Именно это понимание важно для мануального терапевта современного уровня, ибо врач может диагностировать только то, что знает.
Список литературы
1. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы. Автореферат дисс. д.м.н. М., 1980 - 34 с. 2. Михайлов А.М. Способ лечения болевых мышечных синдромов Приоритет № 99009452 от 15 сентября 1999 г 3. Васильева Л.Ф.Реабилитация спортсменов детского возраста// Материалы I Международного конгр. вертеброневрологов,Казань, 1991,С.116. 4.Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движения и физиологической активности. Биомедгиз: М., 1966, - 422 с. 5.Бернштейн Н.А, Верещагин Н.К.К методике измерения тонуса поперечно-полосатой мускулатуры у человека //Труды З-го Всесоюзн. Съезда физиологов ,т.1 Москва с 137-167 6Могендович М.Р. Чувствительность внутренних органов (интероцепция) и хронаксия скелетной мускулатуры. Ленинград, 1941. 7.Могендович М.Р. Рефлекторные взаимодействия локомоторной и висцеральной систем. Медгиз., 1957, С.13-18. 8.Могендович М.Р. О взаимоотношениях моторно-висцеральных и висцеро-мотороных рефлексов в сб. Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы, Пермь, 1963, с 7-9 9.Иваничев Г.А. Нейрофизиологические механизмы возникновения вертебровисцеральной боли // Вертеброневрология,1994,№ 1,С. 9-12. 10.. Васильева Л.Ф., Левит К.,. Диагностика мышечной дисфункции при осмотре. In Rehabilitation of the spine – Williams and Willkins, 1995, p.113-142 11. Попелянский А.Я. Синдром боковой грудной стенки// Материалы I Международного конгр. вертеброневрологов,Казань, 1991,С.116 12. Janda V Manuelle Musrtlfunktinaldiagnostik -Berlin-Veb Verlag,1994,301p 13. Shafer J. P. - “Applied Kinesiology and gastroenteropathology”, Medicine Approach. Baltimore, Hong Hong, London, Munich, Sydney, Tokyo: Willams&Willkins. 1996. 309p 15. Barral J. P. - “Visceral manipulation II”, 1995. 16. Barral J. P. Pierre Mercier - “Manipulation viscerales”, Berlin-Veb Verlag, ,300p 1977. 17 Васильева Л.Ф., Михайлов А.М. Мануальная диагностика и терапия дисфункции внутренних органов. Новокузнецк, 2002 14.Васильева Л.Ф Коган О.Г.Способ диагностики динамических нарушений у больных с хроническими болевыми мышечными синдромами. АС №96111363,.15 с 18.Васильева Л.Ф. Дюпин В.А. Способ электромиографической диагностики нарушений координации мышечных усилий. 1996, АС №96111363,.15 с 19.Васильева Л.Ф., Шмидт И.Р Способ диагностики статических нарушений у паци- ентов с хроническими болевыми мышечными синдромами. 1996, АС № 96109392 25 с. . 20. Васильева Л.Ф Коган О.Г. Способ диагностики динамических нарушений у больных с хроническими болевыми мышечными синдромами 1996, АС № 96109160 с.28 21. Васильева Л.Ф. Михайлов В.П Способ оценки двигательного стереотипа при помощи оптической топографии. 1996, АС 96120550, 10 с. . С.530-575. |
|
|
|
Рис.1.Визуальные критерии оптимальности статики
Рис.2. Визуальные критерии атипичного моторного “ Экстензия бедра” у пациента с дисфункцией репродуктивных органов.
Рис. 3.Мануальное мышечное тестирование большой грудной мышцы (грудинной порции), ассоциированной с печенью (по Walther.D.,1988
Рис.4 Сравнительная компьютерная динамометрия силы 2-х фаз изометрического сокращения: мышцы у здорового субъекта (а) и мышцы, имеющей функциональную слабость (б).
рис.5 Топографические висцеро-моторные связи легких и шейно- грудного перехода