Органы гепатопанкреатобилиарной системы

а - сканирование в правом подреберье через 4 часа после травмы. В проекции правой доли печени определяется значительных размеров зона гетерогенного повышения эхогенности. Небольшое количество жидкостного компонента подкапсульно.	б - через 9 часов после травмы при сканировании в В-режиме из косо-поперечного доступа в эпигастрии определяется значительных размеров дефект паренхимы правой доли печени (анэхогенный участок неправильно-овальной формы).	в - 9 часов после травмы, тот же доступ, сканирование в режиме энергетического допплера. В проекции дефекта паренхимы печени определяется бессосудистая зона. В неповрежденных участках паренхимы сосудистый рисунок сохранен.

а - при сканировании в В-режиме сохраняются эхо-признаки дефекта паренхимы правой доли печени значительных размеров.	б - сканирование в цветовом и энергетическом допплеровском режимах соответственно. Сохраняется бессосудистая зона в проекции дефекта паренхимы.	в - при сканровании в В-режиме в проекции малого таза определяется наличие значительного количества гипо- и анэхогенного компонента в брюшной полости (гемоперитонеум).
г - правая почка, сканирование в В-режиме, латеральный доступ. Топография и размера почки не изменены, контуры ровные, структуры дифференцированы. У основания пирамид, в юкста-медуллярной зоне, определяется гиперэхогенные "ободки" шириной до 2-3 мм.	д - правая почка, латеральный доступ, дуплексное допплеровское сканирование в цветовом режиме. Интраренальный сосудистый рисунок сохранен во всех отделах паренхимы.	е - допплерография в импульсном режиме на уровне интерлобарной артерии (правая почка). Скоростные и резистивные показатели кровотока - в пределах нормы (Vmax = 0,24 м/сек, RI = 0,78).

а - нейросонография, В-режим, фронтальная плоскость. Определяется значительное расширение субдурального пространства справа (белая стрелка), выраженное смещение срединных структур мозга справа налево, передний рог бокового желудочка справа компрессирован, слева - дилятирован до 8мм	б - то же, фрагмент	в - тот же ребенок, сагиттальная плоскость, фрагмент. Определяется значительное расширение субдурального пространства справа (белая стрелка), дифференцируется арахноидальная оболочка (треугольная стрелка) и субарахноидальное пространство (контурная треугольная стрелка)
	г - тот же ребенок, сагиттальная плоскость, дуплексное допплеровское сканирование. Зна-чительное обеднение церебрального сосудистого рисунка, Расширение субдурального пространства (белая стрелка)	д - тот же ребенок, допплерография на средней мозговой артерии справа. Резкое повышение показателей периферического сопротивления (RI = 1,0) с исчезновением диастолического артериального компонента

а - нейросонография, В-режим, правая парасагиттальная плоскость. Определяется резкая дилятация визуализируемых фрагментов бокового желудочка, структура мозговой ткани нарушена	б - то же, фрагмент. Определяется деструкция мозговой ткани с образованием множественных кистозных полостей мелких размеров (энцефаломаляция)	в - тот же ребенок, фронтальная плоскость сканирования. Очаги энцефаломаляции определяются в обоих полушариях
г - допплерография на средней мозговой артерии - показатели периферического сопро-тивления в пределах возрастной нормы.

Обсуждение
Роль и возможности УЗИ у детей раннего возраста изучены на обширном клиническом материале. При этом, основное значение придается обнаружению аномалий развития, в частности, пороков органов мочевыделительной системы. Как уже отмечалось, стандартная схема проведения скриннингового УЗИ у новорожденных зависит от возможностей конкретного лечебного учреждения и обычно включает в себя НСГ, УЗИ тазобедренных суставов, иногда - живота, редко - нейросонографию, в основном - среди недоношенных детей, угрожаемых по развитию лейкомаляции [11, 32, 43, 46, 48 - 49]. Однако, относительно детей других возрастных групп, не попадающих под "скриннинг новорожденных", тактика проведения УЗИ ограничена осмотром "зоны интереса". Нам представляется целесообразным расширение объема УЗИ у детей раннего возраста с обязательным осмотром органов живота и НСГ. Неспецифичность клинических проявлений, нечеткость анамнестических данных создают значительные трудности для клинической диагностики заболевания, и роль УЗИ возрастает.

Роль УЗИ в диагностике повреждений внутренних органов при тупой травме достаточно широко обсуждается в литературе. Так, исследования, выполненные на значительном количестве наблюдений у взрослых пациентов, позволили доказать высокую диагностическую ценность УЗИ в обнаружении жидкостного компонента в брюшной полости, при этом УЗИ рекомендуется в качестве скриннингового метода у больных с тупой травмой. Обнаружение той или иной патологии расценивается как показания к проведению других методов исследования - компьютерной томографии, магнотно-ядерного исследования [2, 4 - 5, 7, 9, 13, 28 - 31]. Исследования, проведенные на пациентах детского возраста, подчеркивают значение УЗИ, как метода, не требующего обездвиживания ребенка и обладающего высокими показателями диагностической эффективности в обнаружении жидкостного компонента в брюшной полости и повреждений паренхиматозных органов [9, 13, 21, 34, 39]. Тем не менее, наиболее информативным, на сегодняшний день, в диагностике повреждений органов живота у детей признается метод компьютерной томографии, а ультразвуковому исследованию отводится роль скриннингового для определения последующей лечебно-диагностической тактики.

В приведенном наблюдении появление дефекта паренхимы печени, видимо, связано с явлениями ретракции кровяного сгустка (?), его фибринолизлм (?), когда на смену гиперэхогенному очагу (зона тромба, имбибиции ткани печени кровью) приходит гипо- и анэхогенный компонент. Отсроченная визуализация дефекта паренхимы поврежденного органа может являться, в ряде случаев, причиной неясного гемоперитонеума у больных с травмой, и требует повторных осмотров пациента. Среди взрослых пациентов с травматическими повреждениями органов брюшной полости известны ситуации, когда гемоперитонеум является единственным эхографическим маркером травмы [47]. Становится ясно, что в ранние сроки после травмы не всегда можно достоверно определить тип повреждения и дифференцировать ушиб или разрыв органа. Собственный опыт работы с такой группой пациентов и знание эхо-графической динамики патологического процесса позволяет в подобных случаях формулировать заключение эхографического исследования следующим образом: "эхо-признаки травматического повреждения (название органа), предположительно - разрыв, без достоверной визуализации дефекта паренхимы органа на момент осмотра". В обязательном порядке рекомендуется ультразвуковое исследование в динамике. Временной промежуток до следующего УЗИ определяется, исходя из обнаруженной эхографической находки, состояния ребенка и лечебно-диагностической тактики. Стабильное клиническое состояние мальчика, отсутствие падения гемоглобина позволили врачам УЗД и клиницистам, не смотря на наличие гемоперитонеума и обширной зоны нарушения структуры печени, отложить повторное УЗИ на 5 часов.

Исследования значительного числа взрослых больных с травмой печени подтверждает наличие на УЗИ характерной нечетко отграниченной гиперэхо-генной зоны, соответствующей дефекту паренхимы печени по результатам компьютерной томографии. То есть, можно заключить, что на определенных сроках после травмы, тромботические массы в дефекте печеночной паренхиме имеют гиперэхогенный вид [36 - 38 ]. Высокие регенераторные возможности паренхиматозных органов, особенно - в детском возрасте, и точная эхо-графическая оценка состояния поврежденного органа позволили, в представленном случае, успешно провести консервативное лечение тяжелой травмы печени. Имеющиеся литературные данные подтверждают возможности консервативного излечения травмы печени, в том числе - у детей и подчеркивают необходимость последующего клинического, лабораторного и эхографического контроля состояния органа. Отсутствие патологических изменений со стороны гепатобилиарной системы в течение 6 месяцев после перенесенной травмы позволяет снять ребенка с диспансерного учета [10].

Изменения структуры почек у мальчика на следующие сутки после травмы, видимо, связано с временным накоплением продуктов тканевого распада в юкста-медуллярной зоне почек. Известно, что у младенцев, юкста-медуллярные нефроны более активны в функциональном отношении, чем у взрослых. Такие гиперэхогенные "ободки" являются очень редким эхографическим наблюдением, хотя описаны при различных патологических состояниях: лейкозе, диабетической нефропатии, артериальной гипертензии, кортикальном некрозе у детей с острой почечной недостаточностью [1, 16-17]. Данное наблюдение демонстрирует кратковременное появление этого редкого эхографического симптома на фоне массивного тканевого распада, при этом изменения структуры почек не сопровождались нарушением ренальной гемодинамики.

Эхографическая диагностика субдуральной гематомы у грудного ребенка является большой редкостью (наблюдение 2). Генез субдуральной гематомы в представленном случае остается неясным, исключить травматическое повреждение не представляется возможным (на операции из субдурального пространства эвакуирована кровь и сгустки). Описанные в литературе, преимущественно хронические субдуральные гематомы у младенцев отличаются значительной полиморфностью клинических проявлений, от манифестантных форм до полного отсутствия клиники [3, 6, 8, 14, 20, 23 - 24, 40, 42]. Имеются сведения даже об антенатальной диагностике субдуральных гематом с успешным хирургическим излечением в раннем неонатальном периоде и даже антенатально методом трансвагинальной пункции [42]. В единичном наблюдении имело место спонтанное исчезновение ранее обнаруженной субдуральной гематомы у плода еще в антенатальном периоде [3]. Катамнестическое наблюдение за успешно излеченными детьми не выявило отклонений в их неврологическом статусе к возрасту 9-12 месяцев.

Особую ценность в приведенном наблюдении представляет выполненное (в экстренном порядке) допплеровское исследование, которое зафиксировало резко выраженные церебральные гемодинамические нарушения. Успешное проведение операции и гладкое течение послеоперационного периода, к сожалению, не обеспечили выздоровления ребенка, и развитие массивных очагов энцефаломаляции, видимо, связано именно с перенесенными ишемическими нарушениями. Эту точку зрения подтверждает, в частности, двустороннее развитие энцефаломаляции, соответственно выявленным при первых осмотрах 2-х сторонним нарушениям церебрального кровотока. Посттравматический спазм церебральных сосудов достаточно известен в практике нейрохирургов, работающих со взрослыми пациентами. Допплеровские исследования церебрального кровотока в раннем периоде после травмы позволяют становить характер сосудистых нарушений (спазм или парез сосудов) и проследить динамику изменений церебрального кровотока на фоне проводимой терапии, при этом длительно сохраняющийся вазоспазм является серьезным прогностическим признаком [12, 18 - 19, 22, 25 - 27, 35, 41, 44 - 45, 50]. Обширный опыт неонатологов в работе с детьми, перенесшими интранатальную асфиксию, подтверждает значение церебральных гемодинамических нарушений в генезе перивентрикулярной лейкомаляции [15, 33]. Отсутствие в представленном наблюдении клинических и анамнестических данных за перенесенный инфекционный (в том числе - вирусный) процесс, а также спокойный акушерский анамнез, также свидетельствуют в пользу ишемического генеза энцефаломаляции.

Таким образом, приведенные клинические наблюдения демонстрируют высокую диагностическую и прогностическую ценность современных ультразвуковых технологий в диагностике травматических повреждений у детей раннего возраста. Следует подчеркнуть необходимость комплексного УЗИ всех доступных областей, поскольку особенности возраста пациентов не всегда позволяют точно оценить клиническое состояние ребенка и анамнестические данные. Проведение УЗИ с использованием высокоразрешающих технологий позволяет дифференцировать тяжесть патологического процесса, определить его динамику и достоверно контролировать эффективность лечения.