Инвазивный аспергиллез у больных гемобластозами: описание шести случаев.

Проблемы медицинской микологии.- Т. 1, № 1, 1999 г. - C. 32 - 39.
Инвазивный аспергиллез у больных гемобластозами: описание шести случаев.

Н.Н. Климко, В.С. Митрофанов, Т.Н. Перекатова. А.В. Соболев, З.К. Колб, Е.В. Зуева
НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Россия

Invasive aspergillosis in patients with hematological malignancies: description of six cases.

N.N. Klimko, V.S. Mitrofanov, T.N. Perekatova, A.V. Sobolev, Z.K. Kolb, E.V. Zueva
Kashkin Research Institute of Medical Mycology, St.Petersburg Medical Academy of Post Graduated Education, Russia

Инфекции, вызванные грибами рода Aspergillus, являются наиболее частыми микотическими осложнениями у больных с гемобластозами. Они не только трудно диагностируются, но и трудно лечатся. Мы описываем 6 больных с гемобластозами (AML-M4 - 2, NHL - 2, AML-M3 - 1, MDS-RAIB - 1), у которых после интенсивной цитостатической терапии развился инвазивный аспергиллез. Диагноз был подтвержден микологически у 5 больных, рентгенологически и серологически у 1 больного. У 5 пациентов был выявлен инвазивный аспергиллез легких, у 1 больного – диссеминированный аспергиллез. В 4 случаях было назначено лечение амфотерицином В ( 1,0-1,5 мг/кг.день), которое оказалось успешным у 3 больных.

Ключевые слова: инвазивный аспергиллез, гемобластозы, нейтропения, амфотерицин В

Aspergillus infections are one of the most common fungal infections diagnosed in patients with hematological malignancies. Not only are they difficult to diagnose, they can also be difficult to treat. We describe six patients with hematological malignancies (AML-M4 - 2, NHL - 2, AML-M3 - 1, MDS-RAIB - 1) in which invasive aspergillosis was developed after intensive cytostatic therapy. The diagnosis was confirmed mycologicaly in five cases, by roentgenological and serolological researches in one. Pulmonary invasive aspergillosis was revealed in five patients, dissеminated aspergillosis in one. The treatment with amphotericin B (1.0 - 1.5 mg/kg/day) was administrated in four cases, it was successful in three. Special reference is made to the diagnosis and treatment of invasive aspergillosis as well as to prophylaxis of relapse during courses of intensive chemotherapy.

Key words: invasive aspergillosis, hematological malignancies, neutropenia, amphotericin B.

В последние десятилетия у больных гемобластозами отмечено прогрессивное увеличение частоты инвазивных микозов, обусловленных грибами рода Aspergillus [1-3]. Основной причиной этого является широкое применение интенсивной цитостатической полихимиотерапии (ПХТ) и трансплантации кроветворных стволовых клеток, способствующих развитию нейтропении и дефектам клеточного иммунитета [4,5]. Инвазивный аспергиллез (ИА) у больных гемобластозами характеризуется чрезвычайно высокой летальностью, которая у разных категорий пациентов составляет 50-100% [6,7]. Увеличение частоты возникновения и тяжесть клинических проявлений привела к разработке и внедрению в практику новых методов диагностики и лечения ИА у иммуноскомпрометированных больных. Количество исследований, посвященных этой проблеме, постоянно увеличивается [4,5,8,9]. Вместе с тем, публикации на эту тему в отечественной литературе единичны [1,6], что явилось причиной данного сообщения. Мы представляем описание инвазивного аспергиллеза у шести больных, находившихся на лечении в гематологическом отделении Ленинградской областной клинической больнице (ЛОКБ) в 1995 - 1998 гг.

1. Больной Н., 53 лет, поступил в гематологическое отделение ЛОКБ 10.02.95 г. с диагнозом миелодиспластический синдром - рефрактерная анемия с избытком бластов (МДС-РАИБ). Длительность заболевания составляла 7 месяцев, предшествующие курсы ПХТ были неэффективными. Госпитализирован в тяжелом состоянии после тяжелого носового кровотечения на фоне цитостатической миелодепрессии с выраженным анемическим и геморрагическими синдромами, но без лихорадки. Гектическая лихорадка с подъемом температуры тела до 39 0С появилась на 9-й день со времени госпитализации на фоне сохраняющегося цитостатического агранулоцитоза. Назначение эмпирической антибактериальной терапии (пенициллин в дозе 20 млн ЕД/сутки и эритромицин - 2.0 г/сутки) временно купировало лихорадку, но через 3 дня (на 13-й день госпитализации) возобновилось повышение температуры тела до 39 0С. При рентгенографии легких установлена двухсторонняя мелкая (0,2-0,5 см) очаговая диссеминация с поражением всех отделов легких. При бронхоскопии существенных изменений выявлено не было. В дальнейшем, несмотря на завершение периода агранулоцитоза и уменьшения выраженности тромбоцитопении, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали интоксикация, одышка и геморрагический синдром. Состояние расценивалось как бактериальный сепсис с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в связи с чем продолжали антибактериальную терапию, трансфузии тромбоконцентрата. Нарастание дыхательной недостаточности явилось показанием к проведению искусственной вентиляции легких. На 18-й день госпитализации был диагностирован острый инфаркт миокарда. Состояние больного прогрессивно ухудшалось и на 19-е сутки пребывания в стационаре, через 10 дней после повышения температуры тела, наступил летальный исход. На вскрытии диагноз основного заболевания подтвердился. Выявлен ИА с двусторонним тотальным поражением легких, щитовидной железы, тромбоэмболическим синдромом, тромбозом задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии сердца, сосудов почек, печени и легких с признаками роста грибов рода Aspergillus в тромбах. Обширный трансмуральный инфаркт передней, боковой и задней стенки левого желудочка, верхушки и межжелудочковой перегородки и прилежащего участка задней стенки правого желудочка с пристеночными тромбами левого и правого желудочков. Множественные инфаркты почек, печени, легких. Отек легких. Кровоизлияния в желудке, двенадцатиперстной кишке, почечных лоханках.

2. Больная М., 47 лет, поступила 19.03.95 г. с диагнозом острый миелобластный лейкоз (М4, FAB), первая атака. На 6-е сутки ПХТ по протоколу “7+3” развился агранулоцитоз (0,2х109/л). На 4-е сутки агранулоцитоза отмечен подъем температуры тела до субфебрильных цифр с клинической картиной острой респираторной вирусной инфекции. Антибактериальную терапию не проводили. На 7-е сутки агранулоцитоза температура тела повысилась до 39 0С, появились клинические признаки бронхита с бронхоспастическим синдромом. На рентгенограмме легких было выявлено диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Несмотря на антибактериальную и глюкокортикостероидную терапию, состояние больной продолжало ухудшаться, нарастали интоксикационный и бронхоспастический синдром. При повторной рентгенографии легких существенных изменений по сравнению с предыдущими данными выявлено не было. При бронхоскопии установлена выраженная гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов, на всем протяжении покрытых некротическими налетами. Просветы правых верхне- и среднедолевых бронхов, главного бронха слева были значительно сужены, а левых нижне- и верхнедолевых бронхов - практически непроходимы. Эти явления были расценены как двусторонний тотальный фибринозный эндобронхит с обтурацией всех сегментарных бронхов на фоне геморрагического и отечного синдромов. При гистологическом исследовании удаленных пленок были выявлены признаки ИА. Лечение антимикотиками не проводили, летальный исход наступил через сутки после диагностики инвазивного аспергиллеза, через 5 дней после появления лихорадки и признаков бронхита с бронхоспастическим синдромом. На вскрытии был подтвержден основной диагноз, выявлены признаки цитостатической миелодепрессии и ИА с закупоркой трахеобронхиального дерева массами гриба и очаговым поражением легких, а также геморрагический синдром с множественными кровоизлияниями в плевру и эндокард, дистрофия миокарда.

3. Больной П., 35 лет, поступил 20.02.95 г. В результате обследования был установлен диагноз: Т-клеточная лимфобластная неходжкинская лимфома из клеток с конволютными ядрами с поражением периферических, медиастинальных, забрюшинных лимфатических узлов и костного мозга, стадия IVB SEM, в аспирате костного мозга выявлено 93,2% бластов. Больному проводили ПХТ по протоколу D.Hoelzer, 1987. На 14-е сутки ПХТ развился агранулоцитоз, сопровождавшийся субфебрильной температурой, болями в костях и интоксикацией. На рентгенограмме грудной клетки отмечена нормализация тени средостения по сравнению с исходными рентгенограммами, появление нечетких очагов инфильтрации в нижней доле правого легкого. Была начата антибактериальная терапия – пенициллин по 20 000 000 ЕД в день. На 7-е сутки антибактериальной терапии состояние больного резко ухудшилось, температура тела повысилась до 39 0С, увеличилась выраженность интоксикации и дыхательной недостаточности. На рентгенограммах легких были выявлены признаки инфильтрации в верхней и нижней долях правого, а также инфильтрации с образованием полости в верхней доле левого легкого, диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. При бронхоскопии на слизистой оболочке правого главного бронха, ВI, II справа и ВIII слева были выявлены налеты в виде сероватых пленок, легко отделяемые при биопсии. При гистологическом исследовании пленок и микроскопии промывной жидкости бронхов были обнаружены грибы рода Aspergillus, при посеве промывной жидкости бронхов – рост A.fumigatus. После диагноcтики инвазивного аспергиллеза в течение 7 дней больной получал амфотерицин В (фунгизон) в дозе 1,0 мг/(кг.сутки), но, несмотря на проведение специфической терапии и завершение периода агранулоцитоза, на 16 день после появления признаков инфекционных осложнений наступил летальный исход.

4. Больная Х., 47 лет, поступила 22.03.95 г. Установлен диагноз: острый миелоидный лейкоз (М4, FAB). Проводили ПХТ по протоколу “7+3”, на 5-е сутки развился агранулоцитоз, длительность которого составила 19 дней. На 16-е сутки агранулоцитоза температура тела повысилась до 38,9 0С, появились зубная боль, признаки интоксикации. На рентгенограмме легких было выявлено усиление бронхососудистого рисунка с обеих сторон в прикорневых отделах легких. При фибробронхоскопии определяли отечность слизистой оболочки правого верхнедолевого ВVI и промежуточного бронхов, белесоватые фибринозно-подобные налеты, которые легко удалялись при биопсии. При микроскопическом исследовании промывной жидкости бронхов обнаружен мицелий гриба, при посеве выделена культура A.fumigatus. При гистологическом исследовании пленок также были выявлены признаки инвазивного аспергиллеза. На 3-й день лихорадки была начата терапия амфотерицином В в дозе 1,0 мг/кг массы тела, сначала ежедневно, а затем два раза в неделю. Длительность применения амфотерицина В составила 45 дней, суммарная доза препарата - 2000 мг. Введение амфотерицина В сопровождалось побочными эффектами - лихорадкой, ознобом, гипокалиемией и длительной миелодепрессией, которые не потребовали изменения дозы препарата. Ремиссия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) была достигнута после первого курса ПХТ. При проведении реиндукции, консолидации и поддерживающей терапии по ротирующей программе перед каждым курсом ПХТ больная получала одно введение амфотерицина В в дозе 1,0 мг/кг массы тела. Профилактическое введение амфотерицина В было прекращено после развития у больной вирусного гепатита С в связи с нарастанием печеночной недостаточности. Больная погибла через 1Ѕ года после начала заболевания в состоянии ремиссии острого миелоидного лейкоза от рецидива инвазивного аспергиллеза, развившегося в период миелодепрессии после очередного (8-го) курса поддерживающей ПХТ.

5. Больной Э., 59 лет, поступил 2.03.98 г. с диагнозом центробластно-центроцитарная неходжкинская лимфома, стадия IVB ES. Диагноз был установлен в феврале 1997 г., после чего больному было проведено 5 курсов ПХТ по протоколу CHOP (циклофосфан, доксорубицин, винкристин, преднизолон) и 3 курса по протоколу COP (циклофосфан, винкристин, преднизолон), достигнута частичная ремиссия. С конца января 1998 г. отмечено прогрессирование заболевания, в связи с чем с 3.03.98 г. проводили ПХТ по протоколу COPP (циклофосфан, винкристин, преднизолон, прокарбазин). После окончания ПХТ на фоне агранулоцитоза 10.03.98 г. у больного повысилась температура тела до 38 0С, появилась клиническая картина острого бронхита с выраженным бронхоспастическим синдромом. При рентгенологическом исследовании легких выявили уплотнение и малоструктурность корней без очаговых и инфильтративных изменений. При компьютерной томографии 13.03.98 г. была выявлена деформация легочного рисунка по типу мелкосетчатого фиброза в базальных отделах с обеих сторон. При фибробронхоскопии 25.03.98 г. установлен умеренно выраженный двусторонний диффузный катаральный эндобронхит с повышенной ранимостью слизистой оболочки бронхов. При микроскопии промывной жидкости бронхов отмечена выраженная макрофагальная реакция, распад макрофагов, обнаружен мицелий гриба рода Aspergillus. При посеве выявлен рост A.fumigatus, чувствительного к амфотерицину В, итраконазолу, тербинафину и кетоконазолу. Был установлен диагноз инвазивный аспергиллез с поражением легких, с 27.03.98 г. начата терапия амфотерицином В в дозе 1,0 мг/(кг.сутки), которая затем была увеличена до 1,5 мг/(кг.сутки). Применение амфотерицина В сопровождалось лихорадкой, ознобом и повышением концентрации креатинина в сыворотке крови, которые не потребовали изменения дозы препарата. Суммарная доза амфотерицина В составила 2025 мг. В результате проводимого лечения состояние больного улучшилось, купировались признаки бронхита, нормализовалась температура тела. При микроскопическом и культуральном исследовании промывной жидкости бронхов после завершения лечения амфотерицином В грибов рода Aspergillus выявлено не было. При ультразвуковом исследовании брюшной полости были выявлены гипоэхогенные очаги диаметром до 15 мм в увеличенной селезенке, но при микроскопическом, культуральном и гистологическом исследовании материала, полученного с помощью прицельной чрескожной биопсии, признаков диссеминированного микоза установлено не было. Для профилактики рецидива ИА больной в период проведения двух последующих курсов ПХТ получал итраконазол (орунгал) в дозе 200 мг в сутки. После каждого из этих курсов ПХТ у больного на фоне агранулоцитоза возникала лихорадка, которая быстро купировалась после применения цефтазидима и гентамицина, рецидива ИА не было.

6. Больной И., 50 лет, поступил 13.07.98 г. с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 38 0С, боли в правой половине грудной клетки при дыхании, кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Установлен диагноз: острый промиелоцитарный лейкоз (М3, FAB), острая правостороняя нижнедолевая пневмония. Проводили лечение транс-ретиноиковой кислотой (АТРА), цефтазидимом по 4,0/сутки и гентамицином по 240 мг/сутки. На фоне проводимого лечения 29.07.98 г. наступило ухудшение общего состояния больного, появились сильные боли в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством светлой мокроты, повысилась температура тела до 38.9 0С. На рентгенограмме легких определили увеличение инфильтрации в СVI справа с признаками распада (образование полости диаметром 45 мм) и образованием нового очага инфильтрации в СVIII слева с увеличением толщины плевры слева. При фибробронхоскопии выявлено выраженная гиперемия слизистой оболочки устья ВVI справа, небольшое количество прозрачной слизи в бронхах. При микроскопическом и культуральном исследовании промывной жидкости бронхов патоген не был выявлен, но в промывной жидкости бронхов определили антиген A.fumigatus. Установлен диагноз ИА с поражением легких, проведено лечение амфотерицином В в дозе 1,5 мг/(кг.сутки) с выраженным клиническим эффектом (улучшением общего состояния, купированием болей в груди, нормализацией температуры тела). При рентгенологическом исследовании в динамике отмечено значительное уменьшение инфильтрации вокруг полости в СVI справа, уменьшение размеров полости до 2,5 х 1,8 см. Применение амфотерицина В сопровождалось умеренно выраженными лихорадкой, ознобом и повышением концентрации креатинина в сыворотке крови, которые не потребовали изменения дозы препарата. Суммарная доза амфотерицина В составила 2000 мг. В результате применения АТРА была достигнута ремиссия острого промиелоцитарного лейкоза. В период написания данной статьи состояние больного оставалось удовлетворительным, жалоб не было, планировали проведение консолидации ремиссии с одновременным приемом итраконазола (орунгала) в дозе 200 мг в сутки.

Обсуждение

Инвазивный аспергиллез является одним из наиболее быстро распространяющихся вариантов тяжелых инфекционных осложнений у больных гемобластозами [2,10]. Частота возникновения ИА в разных гематологических стационарах широко варьирует в зависимости от контингента больных и применяемых методов лечения. Наиболее часто ИА развивается у больных, перенесших трансплантацию кроветворных стволовых клеток или высокодозную цитостатическую терапию. У этих пациентов частота возникновения ИА может составить 10-30% [3,6]. При аутопсии признаки ИА определяются у 15-40% умерших больных острым лейкозом [11]. Распространенность ИА в отечественных гематологических стационарах остается неизученной.

Основными факторами риска развития аспергиллеза у гематологических и онкологических больных являются продолжительный агранулоцитоз, длительный прием цитостатиков, применение глюкокортикостероидов, реакция “трансплантат против хозяина”, сахарный диабет и тяжелое общее состояние с индексом Карновского менее 40 [7,10,12]. У всех описанных больных определяли не менее двух указанных факторов риска (агранулоцитоз - у 6, применение цитостатиков - у 5, глюкокортикостероидов - у 4), что подтверждает их клиническое значение.

По данным литературы, наиболее частыми возбудителями ИА у больных гемобластозами являются A.fumigatus, A.flavus и A.niger, другие грибы этого рода (A.nidulans, A.carneus, A.restrictus, A.sidowi, A ustus и пр.) встречаются значительно реже [13,14,15]. Представленные наблюдения не противоречат этим данным, во всех случаях, когда удалось провести видовую идентифицикацию возбудителя, определяли A.fumigatus.

Инвазивный аспергиллез у больных гемобластозами характеризуется мультифокальным поражением и прогрессирующим течением. Как правило, споры возбудителя попадают в организм с вдыхаемым воздухом, поэтому в большинстве случаев ИА сопровождается поражением легких [3,6]. В начале заболевания обычно поражаются сосуды и паренхима легких, затем процесс нередко распространяется на плевру. У 15-20% больных в патологический процесс вовлекаются придаточные пазухи носа и твердое небо [13]. Гематогенная диссеминация и деструктивный рост грибов при прогрессировании заболевания приводит к поражению других органов и систем. Частота поражения легких при ИА у больных гемобластозами составляет 90%, гематогенная диссеминация отмечается у 30-40% больных [1,3]. При гематогенной диссеминации поражение центральной нервной системы отмечается в 50-60% случаев, желудочно-кишечного тракта - 40-50%, почек - 30%, печени - 30%, щитовидной железы - 25%, сердца - 15%, селезенки - 15% [5,7,12].

Клинические проявления ИА в начале заболевания у гематологических больных с агранулоцитозом обычно неспецифичны, что связано с нарушением выраженности воспалительных реакций. Наиболее частыми ранними признаками ИА являются лихорадка, рефрактерная к антибактериальной терапии, непродуктивный кашель, одышка, бронхообструктивный синдром, “плевральные” боли в груди, шум трения плевры [1,13]. У представленных больных в начале ИА повышение температуры тела более 38 0С, рефрактерное к антибиотикам, отмечено во всех 6 случаях, кашель - в 5, бронхообструктивный синдром - в 4, одышка - в 2, шум трения плевры - в 2. Несмотря на то, что ряд авторов считает характерным признаком ИА появление “плевральных” болей в груди [5,11], этот симптом был отмечен только у одного из описанных больных. Следует подчеркнуть, что у всех больных признаки поражения легких, которые не купировались применением антибактериальных препаратов, определялись уже в начале ИА. Вовлечение в патологический процесс других органов и систем у выживших больных диагностировано не было. Множественное поражение органов (легкие, щитовидная железа, сердце, почки, печень) с признаками гематогенной диссеминации процесса выявлено у больного Н.

Представленные наблюдения подтверждают мнение о сложности ранней диагностики ИА у больных гемобластозами [16,17]. Неспецифичность клинических проявлений и недостаточная активность диагностических мероприятий явились причиной того, что у одного больного диагноз был поставлен посмертно, а у двух других слишком поздно для проведения эффективной терапии. Вместе с тем, полученные данные подтверждают необходимость ранних диагностических мероприятий, прежде всего рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) легких, а также фибробронхоскопии с микроскопическим и культуральным исследованием промывной жидкости бронхов.

При рентгенографическом исследовании у больных с ИА обычно удается определить одно- или двухсторонние инфильтративные изменения легочной ткани, усиление легочного рисунка, но наиболее характерным считается выявление признаков деструкции легочной ткани с образованием полостей [1,3,12]. Установлено, что чувствительность КТ при диагностике ИА у гематологических больных выше по сравнению с рентгенологическими исследованиями [13]. Поэтому при выявлении минимальных или неспецифичных рентгенографических изменений для исключения ИА показано проведение КТ [3]. Кроме того, результаты КТ помогают определить оптимальный вариант получения материала для микроскопического или культурального исследования [11]. Изменения на рентгенограмме легких были выявлены у всех больных (инфильтративные изменения - у 4, изменение легочного рисунка - у 3, признаки деструкции легочной ткани с образованием полостей - у 1). Компьютерная томография легких была выполнена у одного больного. При фибробронхоскопии также выявлены значительные изменения слизистой оболочки бронхов у всех больных. Однако эти изменения также недостаточно специфичны и позволяют лишь заподозрить ИА. Верификацию диагноза с выявлением возбудителя производят с помощью микроскопического и культурального исследования пораженных тканей. Существует несколько методов получения материала для этих исследований: сбор мокроты, транстрахеальная аспирационная биопсия, чрескожная аспирационная биопсия, открытая биопсия легкого, браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж. Микроскопическое и культуральное исследование мокроты большинством исследователей признано недостаточно чувствительным и специфичным методом определения возбудителей нозокомиальных пневмоний вообще и ИА в частности [16]. Основным препятствием в проведении транстрахеальной аспирационной биопсии, чрескожной аспирационной биопсии, открытой биопсии легкого и браш-биопсии у больных гемобластозами в периоде цитостатической цитопении является высокий риск геморрагических осложнений [3]. Поэтому наиболее часто для верификации диагноза ИА у больных гемобластозами является бронхоальвеолярный лаваж с микроскопическим и культуральным исследованием промывной жидкости бронхов. Проведенное исследование подтверждает мнение о высокой диагностической ценности метода, который позволил верифицировать диагноз у 4 больных из 6.

Отношение различных исследователей к методам серологической диагностики ИА у больных гемобластозами противоречиво [6,11,13]. Есть сообщения о высокой эффективности применения методов полимеразной цепной реакции [17]. Использованные методы серологической диагностики у представленных больных не были достаточно эффективными (повышение титра специфических IgG в сыворотке крови у описанных больных не определяли, только у одного пациента выявление антигенов в промывной жидкости бронхов подтверждало диагноз). Методы полимеразной цепной реакции для диагностики ИА у описанных больных не применяли.

Основу лечения ИА составляет применение противогрибковых препаратов; при поражении придаточных пазух и твердого неба может потребоваться хирургическое вмешательство[7,18]. На эффективность лечения ИА у больных гемобластозами влияет не только выбор антимикотика и его доза, но и такие факторы как раннее начало терапии, степень нарушения механизмов противоинфекционной защиты пациентов и длительность лечения. Установлено, что вероятность успешного лечения повышается при раннем (в первые 96 часов от начала инфекции) применении антимикотиков [2]. Эффективность лечения ИА у больных, перенесших трансплантацию кроветворно-стволовых клеток, составляет около 10%, а у онкологических больных с цитостатическим агранулоцитозом - около 30% [2,8,13]. Вероятность успешного лечения ИА значительно повышается после восстановления нормального содержания нейтрофилов в периферической крови.